精準括約肌間入路內括約肌定量挑出側切閉合術治療陳舊性肛裂的臨床療效觀察

袁玉明，雷針，陸穎，覃棉，董青軍

陳舊性肛裂是指急性肛裂反復發作，經久不愈，形成肛管齒狀線以下至肛緣的線性潰瘍，其主要的臨床表現為肛門周期性疼痛、便血及便秘。臨床上治療陳舊性肛裂主要方法為手術治療，目前側方內括約肌切開術是手術治療肛裂的首選方式[1]。臨床上對于手術如何精準切除內括約肌暫無報道，本研究基于“高肛壓，低血流”學說[2]，通過肛門直腸壓力測定檢查，觀察從括約肌間入路實施內括約肌定量側切閉合術治療陳舊性肛裂的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1 月至2022 年12 月寧波市鎮海區中醫醫院收治的陳舊性肛裂患者72例，納入標準：（1）符合《肛裂臨床診治中國專家共識（2021 版）》[1]中陳舊性肛裂的診斷標準；（2）肛裂位置位于后正中或前正中者；（3）未合并嚴重的基礎疾病。排除標準：（1）伴肛瘺（皮下瘺除外）、潰瘍性結腸炎、結直腸腫瘤等其他肛腸疾病者；（2）艾滋病病毒（HIV）感染、克羅恩病及肛門癌等所致特異性潰瘍者；（3）原有肛門部手術或外傷史者；（4）妊娠期、哺乳期或月經期等不宜手術者；（5）不能嚴格遵循醫囑、定期復診及隨訪者；（6）正在參加其他臨床研究者。患者均自愿加入研究并簽署知情同意書，研究獲得寧波市鎮海區中醫醫院醫學倫理委員會審核批準。

采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組各36 例。觀察組男18 例，女18 例；年齡27 ～72歲，平均（44.0±10.8）歲；病程6 個月至5 年，平均（33.1±18.2）個月。對照組男16 例，女20 例；年齡17～69 歲，平均（39.3±12.4）歲；病程8 個月至6 年，平均（37.6±20.5）個月。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組均完善術前常規檢查，包括血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能+血糖、乙肝三系、特異性梅毒血清學試驗（TPPA）+非特異性梅毒血清學試驗（TRUST）、HIV 抗體、心電圖及肛門直腸壓力測定；術前禁食備皮，清潔灌腸腸道準備，兩組均采用截石位，蛛網膜下腔麻醉。

1.2.2 手術方法 觀察組采用精準括約肌間入路內括約肌定量挑出側切閉合術：麻醉成功后，常規消毒鋪巾，置入肛門鏡檢查，于截石位5 或7 點位括約肌間溝處，手術刀做放射狀小切口，長約0.5 cm，左手食指探入肛內引導，右手持小彎止血鉗自括約肌間溝切口輕微鈍性分離后精準探入，挑出部分內括約肌（1/2 內括約肌的量，避免損傷直腸黏膜），組織剪刀分多次銳性剪開挑出的內括約肌（使內括約肌的斷端不在同一縱向平面，增大了創面接觸面，加快了肌纖維粘連固定，促進了愈合），充分壓迫止血，擴肛3 ～4 指為宜，4/0 可吸收線縫合間斷切口約2 針，電刀燒灼清除肛裂創面的炎性壞死組織，如存在“哨兵痔”及肥大肛乳頭予電刀切除，創面碘伏充分消毒后，凡士林紗條填塞壓迫止血，外敷敷料包扎。

對照組采用肛裂切除術：麻醉成功后，常規消毒鋪巾，置入肛門鏡檢查，手術刀于6 點位肛裂創面處切開部分內括約肌，緩慢擴肛至容納3 ～4 指為宜，切除裂口邊緣炎性壞死組織，向外側延長并修剪切口呈“V 形”利于通暢引流，如存在“哨兵痔”及肥大肛乳頭予電刀切除，創面碘伏充分消毒后，凡士林紗條填塞壓迫止血，外敷敷料包扎。

1.2.3 術后處理 術后6 h后半流質飲食，靜脈滴注抗菌藥物48 h，第2 天正常飲食與排便。每日早上或便后換藥，換藥前先做局部清潔，局部熏洗坐浴20min，創面凡士林紗條填塞引流，至創面愈合。

1.3 觀察指標（1）臨床療效。療效評定標準[3]：治愈：癥狀消失，裂口愈合；好轉：癥狀改善，裂口或創面縮小；未愈：癥狀無改善，裂口無變化。總有效率=（治愈+好轉）/總數×100%。（2）創面愈合時間（術后第1 天起至創面完全愈合的時間）。（3）手術前后肛門疼痛評分（VAS評分）[4]，輕度：VAS評分1 ～3 分；中度：VAS 評分4 ～6 分；重度：VAS 評分7 ～10分。（4）治療前后肛緣水腫情況[5]，輕度：僅1 處水腫，范圍直徑≤1 cm；中度：1 處以上水腫，1 cm ＜范圍直徑≤3 cm；重度：彌漫性水腫，范圍直徑＞3 cm。（5）手術前后肛門直腸壓力測定，包括肛管靜息壓（ARP）、直腸靜息壓（RRP）、肛管最大收縮壓（AMCP）及肛門直腸收縮抑制反射（RAIR）情況。

1.4 統計方法 收集的數據采用統計學軟件SPSS 25.0 分析，計量資料采用均數±標準差描述，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 經治療，對照組治愈19 例，好轉11例，未愈6 例，總有效率為83.33%（30/36）；觀察組治愈29例，好轉6例，未愈1例，總有效率為97.22%（35/36）。觀察組總有效率高于對照組（=6.90，P ＜0.05）。

2.2 創面愈合時間比較 對照組創面愈合時間為（21.89±0.67）d，觀察組為（17.47±0.65）d，觀察組明顯低于對照組（t=28.37，P ＜0.05）。

2.3 VAS 評分及肛緣水腫程度比較 兩組術前VAS 評分及肛緣水腫程度差異均無統計學意義（=0.23、0.06，均P ＞0.05）。術后觀察組VAS 評分及肛緣水腫程度均輕于對照組（=9.12、6.73，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后VAS 評分及肛緣水腫程度比較例

2.4 肛門直腸壓力指標比較 術前，兩組ARP、RRP及AMCP差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后，兩組RRP 差異無統計學意義（P ＞0.05），ARP 及AMCP 差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。兩組手術前后RAIR 情況均為陽性，見表2。

表2 兩組患者肛門直腸測壓比較

3 討論

肛管后側聯合部直腸下動脈供血較其他點位較為薄弱，肛門內排泄物刺激肛門內括約導致肛周痙攣，肛管直腸內壓力增高，括約肌收縮壓迫血管，肛管后側聯合部直腸下動脈供血進一步減弱，肛管后側聯合部缺血，最后導致缺血性潰瘍形成[6]，而潰瘍又會繼續刺激內括約肌，形成惡性循環，二者相互影響，使肛裂難以愈合。故肛門內括約肌的高張力是肛裂發生的最本質的因素[7]。臨床上保守治療陳舊性肛裂效果欠佳，最終仍需選擇手術治療[8]，其中手術的關鍵還是內括約肌切開。手術在切除肛裂本身的同時松解了痙攣的括約肌，降低了括約肌內壓力，從而恢復肛門后側聯合部供血，治愈率可達90%以上[9]。

精準括約肌間入路內括約肌定量側切閉合術基于“肛壓高、血流低”的學說基礎，根據患者術前肛門直腸測壓結果，避開后正中位解剖性的缺血區，從5或7 點位括約肌間入路定量切除部分內括約肌，改善內括約肌痙攣，降低肛壓，同時減少大便的直接沖擊力；術畢可吸收線縫合側切處皮膚切口以降低出血及感染，從而加速創面愈合。此法較傳統的經驗性挑斷內括約肌更為精確，減少損傷，顯著降低肛門失禁的風險，減輕患者的痛苦，符合現代社會精準微創外科的理念。

綜上所述，精準括約肌間入路內括約肌定量挑出側切閉合術治療陳舊性肛裂可以提高臨床療效、減少術中損傷、加快創面愈合及緩解患者疼痛。

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