無麻醉下足月及近足月外倒轉術103例臨床分析

王樂樂，孫想妹，史驍梁

臀位屬于產科常見胎位異常，據報道在足月孕婦中發(fā)生率為3%～6%[1-2]。鑒于臀位助產技術要求高，陰道分娩存在后出頭困難、胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內的風險，因此產婦及家屬往往選擇剖宮產，臀位幾乎成為了剖宮產的“絕對”指征[3]。雖然目前剖宮產技術比較成熟，但術后近遠期并發(fā)癥以及再次妊娠風險及結局仍值得關注。隨著對剖宮產并發(fā)癥的認識，臀位孕婦陰道分娩意愿提高，而外倒轉術（ECV）可糾正異常胎位，進而有助于提高產婦經陰道分娩的概率。本文回顧性分析本院收治的103 例行ECV 孕婦的臨床資料，探討ECV 成功率及其成功實施的影響因素，以期通過正確評估可能的影響因素來進一步提高手術安全性，降低術后不良結局的發(fā)生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性隊列研究。選取自2019 年1 月至2023 年2 月在紹興市婦幼保健院行ECV的103 例孕婦為研究對象，收集患者一般資料、手術相關資料、分娩方式及母兒結局情況。納入標準：（1）單胎臀位；（2）孕周36 ～42 周；（3）無陰道分娩禁忌證；（4）有行ECV 意愿。排除標準：（1）前置胎盤及產前出血史；（2）瘢痕子宮；（3）嚴重妊娠合并癥或并發(fā)癥。診斷標準：ECV 成功指術后超聲檢查明確為頭位[4]，失敗指術后仍為臀位。本研究獲得紹興市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 詳細詢問病史，復習化驗超聲資料，仔細查體，向孕婦及家屬充分告知ECV 的利弊及風險，簽署《臀位外倒轉知情同意書》和《剖宮產知情同意書》。孕婦更換手術衣，排空膀胱，術前1 ～2 h 禁食，準備寬松腹帶一條。手術室準備超聲儀、胎心監(jiān)護儀和緊急剖宮產人員。所有孕婦均由同一位受過專門培訓的產科醫(yī)生評估操作。

1.2.2 ECV 孕婦平臥位，胎心監(jiān)護無應激試驗（NST）反應型，超聲再次明確胎位及胎盤羊水情況，皮下注射特布他林針0.25 mg，觀察15 min，子宮軟，腹部予耦合劑涂抹潤滑。旋轉的方式首選前滾翻，胎背呈屈曲狀，一手扶住胎頭，另一手托住胎臀，將胎兒臀部緩慢推向宮底，胎兒頭部劃向骨盆入口處。如果前滾翻不成功，嘗試后滾翻，直至超聲確定頭先露。術中監(jiān)測胎心，若胎心異常停止操作，并作宮內復蘇等相關處理。

1.2.3 術后管理 腹帶常規(guī)固定2 h，加強胎心、胎動、宮縮及腹痛等觀察，若無異常第二天可出院。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用檢驗或Fisher精確概率法；采用單因素分析篩選外倒轉術成功的影響因素，將單因素分析P ＜0.2 的指標納入多因素Logistics 回歸分析篩選ECV 成功的獨立影響因素，并進一步分析外倒轉術成功者最終剖宮產終止妊娠的原因。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及妊娠結局分析 103 例中成功86例，失敗17 例，總成功率為83.5%；經產婦成功率為87.3%（55/63），初產婦成功率為77.5%（31/40）。成功組中最終經陰道分娩73 例（84.9%），發(fā)生產后出血3 例，原因分別為巨大兒、胎盤植入和宮縮乏力，余病例未出現母兒不良妊娠結局。失敗組中，1 例ECV 后4 h 因胎心異常急診行剖宮產，其余孕婦外倒轉過程中均未發(fā)生并發(fā)癥，最終均以剖宮產終止妊娠。

2.2 影響ECV成功的單因素分析 成功組ECV時羊水指數高于失敗組，BMI、股骨長低于失敗組，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；與成功組相比，失敗組前壁胎盤比例較高（P ＜0.05），見表1。

表1 影響ECV 成功的單因素分析

2.3 多因素分析 將單因素分析中P＜0.2 的指標納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示ECV 時孕婦BMI和胎盤位置是ECV成功的獨立影響因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 影響ECV 成功的多因素Logistic 回歸分析

2.4 ECV 成功者最終剖宮產終止妊娠原因分析總結 ECV成功孕婦中4 例試產過程中胎兒宮內窘迫中轉剖宮產，2 例羊水過少，4 例巨大兒，1 例次日自動復位，2 例產時發(fā)熱。

3 討論

3.1 ECV 成功率及并發(fā)癥 外倒轉是糾正異常胎位的有效手段，據報道成功率在35%～85%，平均成功率約為50%[4]，本組成功率為83.5%。國外研究結果顯示，ECV 圍產期并發(fā)癥發(fā)生率低，胎膜早破、胎心一過性改變等輕度并發(fā)癥發(fā)生率＜5%；胎盤早剝、急性胎窘至剖宮產等嚴重并發(fā)癥＜1%[4]。本組除1 例分娩時發(fā)生胎盤早剝外，其余均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3.2 ECV 成功的相關因素分析 國內外對ECV 成功的影響因素研究較多，但結果尚不一致。既往研究表明，各項臨床指標和超聲數據與ECV成功率具有一定的相關性。Dong 等[5]報道，BMI ＜22 kg/m2，后壁胎盤的孕婦行ECV 更易成功。國外一項持續(xù)10 年的大樣本研究同樣顯示，BMI及與胎盤位置與ECV成功密切相關[6]。另有研究表明，后壁胎盤ECV的成功率是前壁胎盤的2.85 倍[7]。本研究同樣發(fā)現，非前壁胎盤行ECV成功率明顯高于前壁胎盤，與大多數報道一致，這可能與前壁胎盤容易導致胎位觸摸不清，影響術者操作有關。ECV 時BMI 高的孕婦，腹壁脂肪相對較厚，同樣可能影響操作者的判斷和水平的發(fā)揮，導致成功率下降[8]。文獻報道影響ECV成功的因素除了胎盤位置及BMI外，還包括產次、孕周、胎兒雙頂徑、羊水量、胎臀類型、臀先露入盆情況、子宮張力、胎兒性別及產科麻醉等[4-6，9]。本研究則發(fā)現，ECV時孕婦BMI及胎盤位置是能否成功實施的獨立影響因素，而孕婦年齡、ECV 孕周、產次、臀先露類型、雙頂徑、股骨長、羊水量、新生兒出生體質量及性別與ECV成功率之間無明確相關性。

3.3 ECV 后剖宮產原因分析 Salzer 等[10]對ECV成功組與同期對照組（病例數1∶2）分娩結果比較發(fā)現，兩組患者總體剖宮產發(fā)生率、難產所致剖宮產發(fā)生率均無明顯差異。一項對350 例孕婦行ECV 的回顧性隊列研究表明，年齡＜35 歲、經產婦、BMI＜22 kg/m2是ECV 成功后陰道分娩的有利因素[5]。本研究13 例剖宮產產婦中，初產婦有9 例，而BMI ＜22 kg/m2僅有1 例。國內有學者報道，ECV 成功后剖宮產分娩占前三位的因素是引產失敗、產前發(fā)熱和胎兒窘迫[3]。本研究13 例ECV 成功后剖宮產孕婦，胎兒窘迫4 例，產時發(fā)熱考慮宮內感染2 例，均與外倒轉無明顯關系。另有4 例考慮巨大兒擇期剖宮產，提示了胎兒體質量管理重要性。羊水過少剖宮產2 例，與外倒轉無直接關系，1 例胎兒生長受限成功ECV 第2 天復位，可能與胎兒小、胎位固定困難有關。

綜上所述，ECV能提高臀位孕婦陰道分娩率，安全性相對高，值得臨床推廣，對外倒轉有顧慮、猶豫不決的孕婦，需充分知情告知，詳細利弊分析，慎重選擇決定，根據臨床指標進行評估，實施分層管理，給出個體化處理意見，以期提高臀位外倒轉術成功率且不增加母兒并發(fā)癥的發(fā)生風險。

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