腕部橈動脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺啟用1 年內(nèi)失功的影響因素分析

徐春英，周建芳，陸曉艷，胡婷，何璐晨，姚國明

在血液透析血管通路中，橈動脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺（RCAVF）具有手術(shù)操作簡便、并發(fā)癥少、遠期效果好、費用低等優(yōu)點，常被優(yōu)先選擇[1]。動靜脈內(nèi)瘺（AVF）失功已成為血液透析患者再入院的最常見原因，新啟用1 年內(nèi)失功率更高，文獻報道RCAVF 啟用1 年內(nèi)失功率在15.8%～29%[2-3]，1 年通暢率僅為64%～78%[4-5]，嚴重影響患者的透析效果和生活質(zhì)量。有效管理和維持血管通路的良好狀態(tài)，延長AVF的使用壽命，避免AVF 失功極為重要。本研究回顧性分析20 例RCAVF啟用1 年內(nèi)失功患者的影響因素，為防治內(nèi)瘺失功提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，選擇2018 年4 月至2020 年6 月在杭州市中醫(yī)院行RCAVF 手術(shù)患者92 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行前臂AVF 術(shù)（不包含鼻咽部的手術(shù)），吻合方式為頭靜脈、橈動脈端側(cè)吻合；（2）RCAVF 啟用后在本院進行血管通路隨訪管理；（3）血液透析治療3 次/周；（4）年齡＞18 周歲；（5）術(shù)前上肢血管物理檢查未見明顯異常，超聲測定術(shù)側(cè)最小橈動脈內(nèi)徑≥1.6 mm，最小頭靜脈內(nèi)徑≥2.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）RCAVF 成形術(shù)后未開始使用即失功；（2）意識不清或病情危重；（3）基礎(chǔ)血壓低于90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（4）資料不完整。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批件號：202011031801000352521），患者均自愿參與并簽署協(xié)議書。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、原發(fā)病；RCAVF啟用時間（內(nèi)瘺術(shù)后至第1 次穿刺使用）；啟用前1 周內(nèi)實驗室數(shù)據(jù)，包括血紅蛋白、白細胞、血小板計數(shù)、血鈣、血磷、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、血清白蛋白、低密度脂蛋白、C 反應(yīng)蛋白、凝血酶原時間及甲狀旁腺素等。

1.3 超聲檢查 RCAVF 啟用前1 周內(nèi)，采用PHILIPS EPIQ7 型號彩色多普勒超聲儀檢查，線陣探頭，頻率5 ～12 MHz。患者取平臥位，RCAVF 術(shù)側(cè)上肢靠近檢查者，略外展外旋，充分暴露受檢肢體。分別測量距瘺口5 cm近心端橈動脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈收縮期峰值流速、頭靜脈流量、肘上5 cm 處肱動脈收縮期峰值流速及肱動脈流量。

1.4 透析方案 采用碳酸氫鹽透析，透析頻率3 次/周，透析時間4 h，低分子肝素抗凝（60 ～80 IU/kg）；使用16 G 一次性金屬內(nèi)瘺針（日本尼普洛，針管外徑1.6 mm，針管長度25 mm）穿刺；采用繩梯穿刺法，RCAVF 啟用后前3 次血流量分別為180、200、230 ml/min，之后為250 ～300 ml/min；透析結(jié)束拔針除首次穿刺采用人工按壓，其余均采用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎10 ～15 min，無明顯出血后松解繃帶留創(chuàng)口貼至次日。

1.5 失功判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]內(nèi)瘺未能觸及震顫，聽診血管雜音微弱或未聞及血管雜音；透析時血流量＜200 ml/min，不能滿足透析需要。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）描述，兩組比較采用檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，建立預(yù)測模型，并采用受試者工作特征曲線評價模型的預(yù)測能力。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者92 例，其中男64 例，女28 例；平均年齡（58.0±13.2）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎43 例，糖尿病腎病35 例，高血壓腎損害5 例，其他9 例。RCAVF 啟用時間45（34，63）d，根據(jù)內(nèi)瘺功能狀態(tài)分為失功組（n=20）和通暢組（n=72）。

2.2 失功組和通暢組實驗室指標(biāo)及RCAVF 啟用前超聲檢查結(jié)果比較 兩組血紅蛋白、血清白蛋白及頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈收縮期峰值流速、肱動脈收縮期峰值流速差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 失功組和通暢組實驗室指標(biāo)及RCAVF 啟用前超聲檢查結(jié)果比較

2.3 多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)變量為自變量，以內(nèi)瘺是否通暢為應(yīng)變量（賦值：失功=0；通暢=1）進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈收縮期峰值流速、血清白蛋白水平是RCAVF 失功的影響因素（OR=0.369、0.985、0.694，均P ＜0.05），見表2。建立Logistic 回歸方程：Y=19.737－0.365×白蛋白－0.927×頭靜脈內(nèi)徑－0.015×頭靜脈收縮期峰值流速。

表2 RCAVF 下啟用1 年內(nèi)失功的多因素Logistic 回歸結(jié)果

2.4 ROC 曲線分析 根據(jù)Logistic 回歸模型繪制ROC 曲線，提示頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈收縮期峰值流速及血清白蛋白聯(lián)合預(yù)測RCAVF 啟用1 年內(nèi)失功的曲線下面積AUC=0.872（0.786 ～0.959，P ＜0.05）。進一步尋找截斷值：Y=0.1630，靈敏度=0.900，特異度=0.694，約登指數(shù)=0.594，該預(yù)測模型靈敏度和特異度均較高，見封三彩圖1。

3 討論

AVF作為血液透析患者首選血管通路有其一定的優(yōu)勢，但仍存在不足，長時間使用及反復(fù)穿刺可致并發(fā)癥發(fā)生，通暢率降低。有研究發(fā)現(xiàn)AVF 使用第1 年失功率最高，達29%[3]。因此，AVF 使用第1 年需密切監(jiān)測可能導(dǎo)致AVF 失功的各因素。研究表明中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管史、促進AVF 成熟的干預(yù)措施、外周血管疾病等與AVF 失功具有相關(guān)性[7-8]。本研究顯示血清白蛋白、頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈收縮期峰值流速對RCAVF 啟用1 年內(nèi)失功有一定的預(yù)測價值。

隨著血管內(nèi)徑減小，AVF 成功建立風(fēng)險增加，長期通暢率顯著降低[9]。RCAVF 中頭靜脈作為穿刺和直接使用的血管，是提供透析所需泵控流量的直接來源。頭靜脈內(nèi)徑較小失功風(fēng)險較高，原因可能與內(nèi)徑過小者擴張難度增大，術(shù)后易發(fā)育不良有關(guān)[10]。國內(nèi)透析用穿刺針直徑多為1.6 mm。有學(xué)者認為頭靜脈直徑至少大于穿刺針兩倍，才便于穿刺[11]。本研究中兩組患者頭靜脈內(nèi)徑均大于穿刺針兩倍，但通暢組明顯大于失功組。基于頭靜脈內(nèi)徑對內(nèi)瘺手術(shù)成功和后期失功的預(yù)測價值，因此在AVF 術(shù)前及隨訪過程中應(yīng)行多普勒超聲檢查以評估動靜脈內(nèi)徑及其動態(tài)變化，盡可能通過各種干預(yù)方法使內(nèi)徑擴張到理想值后啟用內(nèi)瘺。

本研究結(jié)果顯示RCAVF 失功組頭靜脈收縮期峰值流速低于通暢組，啟用前較低的流速對于內(nèi)瘺失功有預(yù)測價值。流速過慢可致患者AVF 靜脈擴張受阻，血小板、纖維蛋白、脂質(zhì)成分等易沉積在頭靜脈內(nèi)壁，引起血栓形成或狹窄。國外有研究指出頭靜脈收縮期峰值流速升高＞200cm/s可診斷人工血管移植物內(nèi)瘺（AVG）狹窄[12]，國內(nèi)研究認為＞300cm/s 時AVF 同樣可能存在狹窄[13]。收縮期峰值流速過高過低均不利于維持AVF 功能正常，但具體在多少范圍有待臨床進一步探索。

白蛋白可影響AVF 血管內(nèi)皮修復(fù)與再生，白蛋白過低時內(nèi)皮細胞未能及時再生，可致血管內(nèi)皮組織暴露，激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生血栓、狹窄，導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。相關(guān)研究證實低白蛋白血癥患者AVF 更易發(fā)生血栓，白蛋白水平下降時，血管內(nèi)水分滲出到血管外，血液變得黏稠，血流速減慢，血液與血管內(nèi)皮之間產(chǎn)生的剪切力增加，血管內(nèi)皮細胞損傷，血管內(nèi)膜增生狹窄，亦會導(dǎo)致血栓形成[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)低血清白蛋白是RCAVF 早期失功的危險因素。

綜上所述，啟用前頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈收縮期峰值流速及血清白蛋白是影響RCAVF 啟用1 年內(nèi)失功的重要因素，具有預(yù)測價值。加強對這些因素的監(jiān)測及時干預(yù)有助于保護內(nèi)瘺功能，延長使用壽命。

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