白蛋白校正陰離子間隙對重癥病房急性胰腺炎患者預后的評估價值

姜一峰，姚龍平，葉莉莉，周慶，閔婕

急性胰腺炎（AP）是常見的消化系統(tǒng)急腹癥之一，發(fā)病率較高，且呈逐年上升趨勢[1]。部分患者合并胰腺壞死及多器官功能障礙，甚至發(fā)展成為重癥胰腺炎，死亡率較高且需轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房（ICU）治療[2]。重癥胰腺炎患者常存在嚴重的酸堿平衡失調(diào)，而白蛋白校正陰離子間隙（ACAG）是評價酸堿失衡的一種新型指標，有助于判斷酸中毒類型和酸堿失衡的原因[3]。有文獻采用ACAG 來預測膿毒癥患者的預后，獲得了比較理想的結(jié)果[4]。但是，ACAG 是否與AP 患者的預后有關(guān)，目前國內(nèi)外鮮有報道。本研究通過分析ACAG 與入住ICU 的AP 患者住院期間死亡率的關(guān)系，以此來評估其對疾病預后的預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究收集2008―2019 年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫（MIMIC-IV，v2.0）中所有符合要求的成年AP 患者的臨床數(shù)據(jù)，并對相關(guān)信息進行分析。麻省理工學院（馬薩諸塞州劍橋）和貝斯以色列迪康醫(yī)療中心（馬薩諸塞州波士頓）的機構(gòu)審查委員會批準了該數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)建。具體的納入標準：（1）成年AP患者（年齡≥18 周歲），且相關(guān)數(shù)據(jù)完整；（2）首次在ICU 住院患者。排除標準：（1）住院時間＜24 h；（2）ACAG 值缺失或其他相關(guān)數(shù)據(jù)缺失者。

1.2 研究方法 相關(guān)數(shù)據(jù)由有提取資質(zhì)的研究人員進行提取。根據(jù)國際疾病分類編碼（ICD-9 和ICD-10）使用Postgre SQL 軟件進入MIMIC-IV 數(shù)據(jù)庫進行相關(guān)數(shù)據(jù)的檢索和收集。最后符合入選標準的患者共616 例。所有數(shù)據(jù)提取的時間截點為入ICU 后的第一次資料。ACAG 的計算公式為：ACAG=AG+[44－白蛋白]×0.25，AG 為陰離子間隙。根據(jù)患者在住院期間的生存情況，分為存活組（n=531）和死亡組（n=85）。根據(jù)ACAG 水平[5]，分為正常水平組（12 ～20 mmol/L，n=369）和高水平組（＞20 mmol/L，n=247）。研究的終點是患者住院期間全因死亡。

1.3 統(tǒng)計方法 采用Stata14.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；如果變量不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗；分類變量使用率表示，應(yīng)用檢驗。應(yīng)用Kaplan-Meier 法繪制患者住院期間累積生存率的生存曲線，并使用logrank 檢驗進行分析。以AP 患者住院期間存活情況為因變量，建立Cox 回歸模型，將P ＜0.05 的因素納入多因素Cox 回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組臨床特征比較 與存活組相比，死亡組患者年齡、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、AG、ACAG、紅細胞分布寬度、凝血酶原時間及血肌酐值更高，膿毒癥及急性腎損傷的占比也較高，而白蛋白含量、血紅蛋白水平、血小板水平、平均紅細胞血紅蛋白濃度更低（均P ＜0.05），見表1。

表1 存活組和死亡組AP 患者臨床特征比較

2.2 Kaplan-Meier 生存曲線分析 高ACAG 組（＞20 mmol/L）患者的住院期間累積生存率低于正常ACAG 組（12 ～20 mmol/L），差異有統(tǒng)計學意義（log-rank=14.530，P ＜0.05），見圖1。

圖1 兩組AP 患者住院期間Kaplan-Meier 生存曲線

2.3 COX 回歸分析 將表1 中P ＜0.05 的因素納入多因素Cox 回歸分析（因ACAG 由AG 和白蛋白計算得來，故COX 回歸分析中未納入AG 和白蛋白），分析不同ACAG 分組與重癥病房AP 患者住院期間臨床結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果表明，高ACAG（＞20 mmol/L）、高齡、高紅細胞分布寬度及合并急性腎損傷是AP患者住院期間死亡的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 AP 患者住院期間預后情況多因素Cox 回歸分析

3 討論

AP是各種原因?qū)е碌囊认偻夥置诿府惓＜せ睿砸认僦車毙匝装Y反應(yīng)為主要特征的消化系統(tǒng)常見疾病，起病急，進展快，如果不能得到及時有效的治療，會引發(fā)胰腺壞死、感染性休克、腹腔大出血及多器官功能衰竭，而危及生命[6]。所以，臨床用于評估患者病情進展及預后的相關(guān)指標在診治過程中尤為重要，目前臨床常用的指標有C反應(yīng)蛋白、急性生理與慢性健康評分表（APACHE II）、Ranson 評分、AP 嚴重程度床邊指數(shù)評分（BISAP）等，但由于這些指標存在評估效用差及操作過于繁瑣等因素，限制了其臨床上的應(yīng)用[7-8]。

酸堿穩(wěn)態(tài)是生命的基礎(chǔ)，而酸堿平衡的調(diào)節(jié)是由腦、肺、腎、肝等多個器官系統(tǒng)共同參與完成的，如果機體出現(xiàn)的酸堿失衡未及時糾正，治療效果將降低，也預示著病情將進一步加重[9]。而AG 是臨床上用于評估酸堿平衡常用的指標，它可以由血清中鈉、鉀、氯和碳酸氫鹽等離子的濃度輕易獲得[10]。文獻提示AG 與胰腺炎患者的死亡關(guān)系密切[11]。血清白蛋白由肝臟合成，攜帶凈負電荷，這無疑會給AG 評估機體酸堿平衡時帶來一定的誤差，為了減少這樣的不良影響[12]，有研究者采用ACAG 來預測某些疾病的預后。

趙明明等[13]發(fā)現(xiàn)，ACAG 可提高AG 對代謝性酸中毒診斷的敏感性，同時可以提高對多器官功能衰竭患者預后的預測效能。另一項納入708 例患者的回顧性研究顯示，對于需接受連續(xù)腎臟替代治療的急性腎損傷患者，ACAG 水平與患者全因死亡相關(guān)，可作為不良結(jié)局的早期預測指標[14]。然而，目前關(guān)于ACAG 與AP 患者預后是否有相關(guān)性，國內(nèi)外均鮮有報道。基于此，本研究提取了MIMIC-IV 數(shù)據(jù)庫中符合要求的AP患者數(shù)據(jù)，KM生存曲線顯示高ACAG 組患者的累積生存率低于正常ACAG 組，多因素Cox 回歸分析提示高ACAG（＞20 mmol/L）是影響AP 患者住院期間死亡的獨立危險因素（HR=1.800，95%CI=1.084 ～2.989，P ＜0.05）。

綜上所述，ACAG 升高對重癥病房AP 患者住院期間死亡具有一定的預測價值。臨床醫(yī)生對該類患者要更加重視，并早期進行治療，以期降低患者的死亡風險。但是，本研究結(jié)論尚需前瞻性研究加以證實。

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