超聲引導(dǎo)下一步法與二步法在經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流中的應(yīng)用效果比較

裘玉琴，張燕

急性膽囊炎（AC）是外科常見的急腹癥，首選治療方案為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但部分高齡或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、重要臟器功能不全等高危患者，有較高的手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，而此時膽囊引流是治療中重要環(huán)節(jié)[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）常用的方法有一步法及二步法，本研究擬對兩種穿刺方法在PTGBD 中的臨床療效及并發(fā)癥進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2023 年1 月寧波市第二醫(yī)院行PTGBD 治療的AC 患者120 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021 年版）》[2]中AC診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）暫時不適合行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；（3）臨床資料完整；（4）愿意接受超聲引導(dǎo)下PTGBD 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）懷疑膽囊癌或其他惡性腫瘤者；（2）不適合做介入手術(shù)者，如心力衰竭或精神障礙患者。所有患者均簽署了知情同意書，研究得到中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院人體研究倫理委員會審核批準(zhǔn)（KY2022-034-01）。

根據(jù)穿刺方法的不同將其分為一步法組和二步法組。一步法組58 例，男37 例，女21 例；平均年齡（73.0±13.6）歲。二步法組62 例，男37 例，女25 例；平均年齡（69.4±13.0）歲。兩組基線資料有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 使用百勝ML90 彩色多普勒超聲系統(tǒng)（意大利百勝公司），選擇6 ～15 MHz線陣探頭和2～5 MHz 凸陣探頭。使用的穿刺材料為18G 穿刺活檢針（Dematic）和一次性引流導(dǎo)管（Bard Medical）。對比劑SonoVue 由意大利Bracco 公司生產(chǎn)，使用前將25 mg 凍干SonoVue 粉末溶于5 ml 0.9%氯化鈉注射液中，搖動并攪拌成懸浮液，取0.1 ml懸浮液加入20 ml 0.9%氯化鈉注射液中。對比劑在制備后6 h 內(nèi)使用。

1.2.2 穿刺方法 一步法組見圖1：術(shù)前，進(jìn)行常規(guī)的超聲波檢查，以評估膽囊病變（水腫、粘連等）和計劃穿刺路徑上的血管，以確定穿刺的最佳路線。選擇一個合適的部位，進(jìn)行局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下，根據(jù)計劃的穿刺路線，將一次性引流導(dǎo)管插入膽囊，見膽汁流出后，推入到位，將引流管固定于皮膚，超聲造影評估對比劑滲出情況及腹腔內(nèi)臟器顯影情況，膽囊內(nèi)充盈范圍等，接引流袋，膿液送培養(yǎng)。

圖1 超聲引導(dǎo)下一步法PTGBD 穿刺示意圖

二步法組見圖2：在超聲引導(dǎo)下先用18G 穿刺針入膽囊，拔出針芯后放入導(dǎo)絲，再將一次性使用引流導(dǎo)管順著導(dǎo)絲送入膽囊，余流程同一步法組。

圖2 超聲引導(dǎo)下二步法PTGBD 穿刺示意圖

1.3 觀察指標(biāo)（1）穿刺時間：從首次穿刺局部麻醉到放置導(dǎo)管的時間。（2）單次穿刺成功率[3]。首次置管后能持續(xù)引流膽汁，若穿刺后引流管未見膽汁或膿液，進(jìn)行二次穿刺置管視為一次性穿刺失敗。（3）療效評估，評估指標(biāo)包括術(shù)后腹痛緩解時間、體溫恢復(fù)時間及炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常時間等。（4）并發(fā)癥情況。觀察術(shù)后出血、疼痛、引流不暢及膽漏等情況。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺時間及一次穿刺成功率比較 一步法組穿刺時間（1.75±0.86）min，一次穿刺成功 52 例（89.65%）；二步法組穿刺時間（3.58±0.82）min，一次穿刺成功61 例（98.38%）。一步法組穿刺時間及一次穿刺成功率均明顯低于二步法組（t=11.84，=4.16，均P ＜0.05）。

2.2 療效評估指標(biāo)比較 兩組腹痛緩解時間、體溫恢復(fù)時間及炎癥指標(biāo)恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組療效評估指標(biāo)比較d

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療過程中，一步法組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥6 例，術(shù)后出血5 例，術(shù)后疼痛6 例；二步法組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥6 例，術(shù)后出血4 例，術(shù)后疼痛4 例，膽漏4 例；二步法組膽漏發(fā)生率高于一步法組（=3.87，P ＜0.05）。

3 討論

AC是較為常見的一種急腹癥，特別是在全身狀況不佳的情況下，發(fā)病率和病死率較高[4]。采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)是其首選治療方法[5]，然而手術(shù)會對有內(nèi)科合并癥的高危人群構(gòu)成重大風(fēng)險[6]。東京指南2018[7]推薦PTGBD 應(yīng)用于AC 的高手術(shù)風(fēng)險患者，可為延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)條件，甚至部分非結(jié)石性高危AC 亦可通過PTGBD 達(dá)到治愈目的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一步法組穿刺時間及一次穿刺成功率均明顯低于二步法組（均P ＜0.05）。與二步法相比，一步法因其步驟少，沒有導(dǎo)絲的交換，時間明顯更短。筆者認(rèn)為一步法相比較二步法成本效益更明顯，不僅因為它的操作時間更短，而且因為使用的材料更少，不需要額外的針、導(dǎo)絲，擴張器等[8]。根據(jù)文獻(xiàn)，穿刺成功率在90%～100%[9]，與本研究結(jié)論相似，但二步法更勝一籌，成功率為98.4%。二步法導(dǎo)絲先置入膽囊中，隨后再交換導(dǎo)管，在超聲顯像上優(yōu)于一步法的套管針；而一步法組4 例由于穿刺路徑上及套管尖端出現(xiàn)氣體回聲等原因，在超聲上無法顯示氣體區(qū)組織的情況及套管頭端的具體位置，拔出插管后，又進(jìn)行了二步法的二次插管。一步法組2 例置管失敗，由于套管始終無法突破膽囊壁，嘗試數(shù)次后放棄，改二步法置管成功。筆者考慮原因為膽囊張力不夠大，膽囊壁水腫增厚，膽囊活動度大等原因增加了穿刺困難。二步法組1 例失敗，由于患者操作過程中，無法并保持平靜，因而放棄。

90%患者在PTGBD 后2 ～3 d 出現(xiàn)明顯的臨床改善，這與Viste 等[10]結(jié)果相近。兩組腹痛緩解時間、體溫恢復(fù)時間及炎癥指標(biāo)恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。研究顯示，不同文獻(xiàn)報道PTGBD 并發(fā)癥發(fā)生率在0 ～50%[11]。輕度并發(fā)癥包括疼痛、輕微出血，膽汁局部滲漏，但無膽源性腹膜炎、繼發(fā)感染（如腹壁膿腫）、無需治療的出血和導(dǎo)管脫位；中重度并發(fā)癥包括嚴(yán)重出血和膽道出血(動脈或靜脈)、膽漏引起的腹膜炎、膿毒癥或膽汁瘤形成需要抽吸或引流，侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（如氣胸和腸穿孔）、迷走神經(jīng)反應(yīng)或手術(shù)后3 d 內(nèi)死亡[12-13]。本研究中，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率很低，主要是輕微出血、疼痛和膽漏，沒有出現(xiàn)氣胸、膈肌創(chuàng)傷或手術(shù)相關(guān)死亡等重大并發(fā)癥。兩組共9 例發(fā)生術(shù)后出血，保守治療均自行止血。操作中疼痛較常見，筆者認(rèn)為與膽汁滲出有較大關(guān)系。一步法可能是由于插管較粗，在穿刺過程中傷害了肝組織或神經(jīng)，導(dǎo)管部位疼痛也可能是由于導(dǎo)管與肋間神經(jīng)血管束的密切關(guān)系。二步法組4 例出現(xiàn)術(shù)中膽漏，可能與導(dǎo)絲交換，擴管，交換導(dǎo)管等待時間長有關(guān)。

綜上所述，一步法和二步法這兩種技術(shù)都具有各自的優(yōu)點和缺點。二步法更安全，因為初始通路是18G穿刺針，損傷較小，從而降低了在錯誤穿刺的情況下對附近結(jié)構(gòu)（主要是肝臟和腸道）造成傷害的風(fēng)險；然而使用二步法時需要擴張器擴張，可能會導(dǎo)致膽汁滲漏和腹膜炎。一步法僅需一步即可在超聲引導(dǎo)下推進(jìn)到膽囊中，無需交換導(dǎo)絲，因此操作更快、更簡單；然而一步法是通過套管針直接穿刺進(jìn)入膽囊，穿刺路徑的直徑增加，主要缺點是可能造成神經(jīng)血管損傷和鄰近器官損傷，特別是在操作失誤的情況下，加大了醫(yī)源性損傷的風(fēng)險[14]。

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