外側盤狀半月板保守治療與關節鏡下治療的短期療效及影響因素分析

鄭敏哲，徐君翔，馮宗賢

半月板被認為是一個減震器、壓力承載器，以保持膝關節的二次穩定，并在膝關節潤滑以及軟骨營養過程中起到關鍵作用。外側盤狀半月板（DLM）是外側半月板的一種先天性發育畸形，但許多患者沒有癥狀，往往是MRI 檢查無意間發現，因此其發生率目前尚沒有確切數據。截止目前亞洲人群（韓國10.6%，日本13%）的發生率要高于歐美（美國3%～5%）[1-2]。 雙側DLM 的發生率亞洲高于其他地區，MRI 顯示約79%，鏡下探查結果則高至97%[3-4]。DLM并不單是外形異常，同時還會導致膝關節應力異常進而出現步態異常。Kim 等[5]曾研究了DLM 患者術后的周圍環穩定性時發現，DLM前角及后角的穩定性更差，但體部與正常側近似，這也解釋了為何DLM 前后角容易撕裂。但往往許多患者盡管存在DLM 卻并沒有癥狀。原因是因為單純的DLM 或不發生移位的DLM并不破壞纖維環、負重、減震功能，幾乎擁有完整的半月板功能，因此許多DLM患者沒有特殊癥狀，或者不直接引起癥狀。

DLM 目前常采用保守治療、鏡下手術治療，其中鏡下手術包括部分切除、全切、縫合等。Fairbank[6]首次發現半月板切除術后膝關節出現影像學改變。因外側半月板切除后可造成膝關節外側壓力改變，在長期隨訪的研究中尤其如此。但鑒于半月板的減震吸能效應，半月板鏡下手術并非留的越多越好，只需要保留足夠的穩定區域，避免再撕裂即可。本研究探討DLM 患者保守治療與關節鏡下治療的短期療效，并分析影響其療效的因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2019 年12 月于寧波市醫療中心李惠利醫院行膝關節MRI 檢查的3 296 例患者的臨床資料，將DLM 患者（196 例）納入研究。納入標準：（1）經MRI 檢查提示前后角橫貫截面超過3 層；（2）既往未經過手術患者。排除標準：（1）在其他醫院手術或治療（36 例）；（2）失訪（77 例）；（3）合并骨折、韌帶損傷、腦外傷等影響術后康復的疾病（24 例）。

最終納入患者53 例，其中男19 例，女34 例；年齡14 ～73 歲，平均（47.6±14.2）歲；隨訪時間36 ～70 個月，平均（52.9±9.9）個月。根據治療方法不同分為保守組（n=33）和手術組（n=20）。

1.2 方法 保守治療包括藥物治療[如非甾體類抗炎藥（NASIDS）、鎮痛藥物]、康復鍛煉改善肌肉力量及理療等。鏡下手術包括部分切除術、全切除術及半月板成形修復術。手術組在術前，術后1、6、12、24個月及末次隨訪時進行Lysholm 評分。保守組患者在初次治療前，治療后1、12、24 個月及末次隨訪時進行評分。

1.3 觀察指標 將癥狀改善、無需后續治療歸為有效；癥狀無緩解或加重癥狀，需繼續口服藥物或理療歸為無效。影響因素包括：年齡、性別、機械癥狀、軟骨損傷程度、手術方式。

1.4 術后康復 建議患者術后即可膝關節活動，早期可以用冰敷減少術區的水腫。術后2 周康復鍛煉重建股四頭肌的力量，8周膝關節活動度大部分恢復，3 ～4 個月獲得全部的ROM（關節活動度）及力量。

2 結果

2.1 一般資料 保守組男14 例，女19 例；年齡（51.2±11.2）歲。手術組男5 例，女15 例；年齡（45.5±15.4）歲。兩組年齡及性別差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。保守組中，22 治療有效，11 例治療失效轉關節鏡手術，后期手術組為31 例，見圖1 ～2。

圖1 盤狀半月板鏡下觀

圖2 盤狀半月板鏡下觀

2.2 兩組治療前后Lysholm評分比較 保守組治療前Lysholm 評分高于手術組（P ＜0.05）。兩組治療后Lysholm評分均高于治療前，兩組術后1 個月Lysholm 評分差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后Lysholm 評分比較分

2.3 不同臨床表現患者治療前后Lysholm評分比較根據患者的臨床表現，進行亞組分析。機械癥狀陽性患者治療前Lysholm 評分低于陰性患者，軟骨損傷程度0 ～2 級患者Lysholm 評分高于3 ～4 級患者（t=7.39、8.35，均P ＜0.05）；兩組末次隨訪時Lysholm評分均升高（均P＜0.05），且不同臨床表現患者差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 不同臨床表現患者治療前后Lysholm 評分比較 分

2.4 保守治療失敗的影響因素 保守組11 例患者隨著治療時間延長，癥狀加重，需手術治療。這部分患者大部分是初次就診沒有機械癥狀的患者，因此其初始手術意愿不強，即使初期有疼痛、彈響等輕度癥狀，亦選擇保守治療。其次，部分患者即使存在輕度癥狀，依舊沒有得到充分的休息，繼續工作導致癥狀加重，后期不可避免手術治療。

2.5 鏡下治療的影響因素 手術組機械癥狀占比96.7%，而這些出現絞索癥狀的患者，經手術治療后，效果良好。由于早期干預，即使存在軟骨嚴重損傷的患者，其滿意度仍不錯，能滿足日常生活需要，因此未進行關節置換。在手術方式的選擇中，成形、部分切除及修復3種手術方式臨床療效沒有明顯差異。而術前由于存在更改手術計劃的可能性，并未對3種術式的評分進行對比。因此，術前的評分對手術方式并沒有過大的參考價值，而手術方式與術后的評分直接相關。

3 討論

DLM患者可以是無癥狀的，出現癥狀往往是因為不穩定或撕裂的DLM。DLM 典型癥狀包括疼痛、積液、彈響及屈伸活動受限，股四頭肌萎縮及絞鎖。由于周圍環的不穩定，該癥狀可能偶爾出現[7]，隨著年齡增大，青少年可能出現DLM 的畸形撕裂[8]。目前認為可能源于周圍環分離或體部、基質內的撕裂。縫合半月板更是能促進其愈合，減少不穩定。

Bisicchia 等[9]解剖發現DLM 內層血供比較少。Furumatsu 等[10]發現完整DLM 中央區的血供要明顯少于髁間區。這些發現都證實修復DLM 后，其愈合可能存在隱患，存在再血管化的問題。本研究中，在修復過程中保持“不勉強”的原則，保留盡可能多的穩定組織，而非所有組織。Smuin 等[11]發現與全切術相比，成形術療效更好，縫合的患者與部分切除患者相比，功能近似。Haskel 等[12]則經過長期隨訪，發現與修復手術相比，成形術患者疼痛及活動受限比例更高。本研究結果顯示手術方式并不會對后期功能有顯著差異，當然這與隨訪的時間不夠長有關（最長70 個月）。而Lee 等[13]發現大部分膝關節存在重度的關節間隙狹窄，但沒有進一步退變，其認為年齡高、隨訪時間長及全切均是關節炎的風險因素。

本研究使用Lysholm評分，因其簡單易行，可電話隨訪，更容易配合。31 例患者經鏡下治療，術后功能評分顯著升高，80.6%的患者效果良好。在治療策略上，首先考量患者的癥狀，即使存在撕裂，但無明顯臨床癥狀（例如機械癥狀、跛行）或患者要求保守，仍首選保守治療，如有效，不采取關節鏡治療。針對有癥狀（例如機械癥狀、疼痛明顯、跛行或無法長距離行走）患者，采取鏡下治療。同時在保守治療無效轉手術患者及初始鏡下手術患者中，更多的是力求獲得半月板周圍環的穩定，內側緣的成形，而不是強求完全的修復，更多的組織保留。本研究手術組術后末次隨訪Lysholm 評分均值為（87±15.1）分，在隨訪過程中，發現與術后1 個月的評分相比部分提高，這與康復相對比較保守有關。

本研究中機械癥狀多選擇鏡下治療，原因在于出現機械癥狀的患者，癥狀較重，就診較早；而沒有機械癥狀的患者，往往存在彈響、疼痛、腫脹情況，但由于沒有迫切感，因此部分患者其軟骨磨損嚴重，導致后期即使鏡下手術，亦出現無效的情況。

本研究的局限性：風險因素不夠細化，沒有將癥狀持續時間納入因素等。由于保守治療患者為門診患者，存在隨訪時間不準確等因素，因此未將其納入。其次，療效僅使用臨床功能評分，而未輔以影像學評估，與費用較高有關。本研究為回顧性分析且失訪人數比例過高。

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