碘油栓塞序貫載藥微球栓塞治療兔VX2 肝腫瘤的療效觀察

吳安樂，滕飛，林佳，咸玉濤，韓瑞

肝細胞癌是一種富血供的惡性實體瘤，發病率呈逐年上升趨勢，具有預后差、易復發的特點，目前外科切除和肝移植是治療的有效方法，但是適合外科切除患者不到總發病數的25%～30%[1]。經動脈化療性栓塞術（TACE）是治療中晚期肝癌的主要方法和等待供肝患者的首選，主要分傳統碘油栓塞術（C-TACE）及載藥微球栓塞術（D-TACE）。D-TACE是預先將藥物通過離子交換方式將化療藥物載入微球，再將微球行腫瘤栓塞[2]。本研究擬探討肝動脈化療栓塞聯合載藥微球栓塞序貫栓塞（S-TACE）治療兔VX2 肝腫瘤的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 建立兔VX-2 肝腫瘤動物模型 純種新西蘭大白兔30 只，體質量2.5 ～3.0 kg，雌雄不限，來自上海斯萊克實驗有限公司。每只實驗兔用氯胺酮（100 mg/kg）及安定（5 mg/kg）全身麻醉后剖腹暴露肝臟。將實驗室留存一直傳代培育的VX-2 實體瘤剪成1 mm3大小組織塊，用18 G 針頭直接穿刺注入肝臟左葉，穿刺點表面用明膠海綿覆蓋，待實驗兔復蘇后送回動物房中繼續飼養，模型制作3 周后分組實驗。本研究獲得復旦大學附屬中山醫院動物倫理委員會審核批準。

1.2 分組和干預方法 實驗動物分為碘油栓塞組（C-TACE組）、載藥微球組（D-TACE組）及碘油栓塞序貫載藥微球栓塞組（S-TACE 組），每組各10 只。栓塞治療方案：C-TACE 組予表阿霉素（商品名：法瑪新，批準文號：H20100156）2 mg/kg+碘化油（法國加柏公司）2 ～3 ml；D-TACE組予表阿霉素2mg/kg+載藥微球（英國Biocompatibles 公司的，DCBead，國械注進：20193131949），微球直徑300 ～500；S-TACE組先常規碘油栓塞，接著載藥微球栓塞，即表阿霉素2 mg/kg+碘油2 ～3ml+載藥微球（直徑300 ～500）。栓塞終點為：腫瘤供血動脈血流淤滯或停止。

所有實驗兔全身麻醉，常規消毒鋪巾，脫毛，切開腹股溝下皮膚，分離出股動脈，眼科剪切開股動脈，預埋0 號絲線，置入3F微導管，透視下將微導絲選入腹腔動脈，造影，將微導管超選擇性插管至左葉肝腫瘤供血動脈內，并按照前述方案實施分組治療。3 組栓塞終點均為腫瘤供血動脈主干血流基本閉塞。

1.3 觀察指標 各組栓塞前和栓塞術后14 d 分別行常規MRI 掃描和動態增強MRI 掃描，采用西門子超導3.0 MR 核磁共振系統，使用經耳緣靜脈注射對比劑后連續多期掃描，對比劑使用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液，劑量為1 ml/kg，速率為1 ml/s。掃描范圍自膈頂至肝臟下緣，T1WI序列參數：TR450ms，TE 9 ms，層厚3 mm，FOV 210 mm×210 mm，矩陣256×192，FA 180°；T2WI 序列參數：TR 2 800 ms，TE 95 ms，層厚3 mm，FOV 210 mm×210 mm，矩陣256×192，FA 180°；DCE-T1WI（3D-VIBE T1WI）序列參數：TR 4.6 ms，TE 1.7 ms，層厚2 mm，FOV 210 mm×210 mm，矩陣320×272，FA 180°。

測量3 組栓塞治療前、術后14 d 腫瘤最大長徑和最小短徑，計算腫瘤體積V=0.5×a×b2（其中a 為最大徑，b為最小徑）；比較3 組腫瘤生長率，腫瘤體積生長率（VGR）=（V1－V0）/V0×100%（V1為栓塞后14d腫瘤體積，V0為栓塞前1 d 腫瘤體積）；根據mRECIST標準，在動態增強MR軸位相上，測定腫瘤最大面積和壞死區面積值，計算壞死率=壞死區面積（cm2）/腫瘤面積（cm2）×100%。

1.4 病理檢查 TACE術后14d，MR檢查完畢后，采用空氣栓塞處死全部實驗動物，取腫瘤組織作病理檢查，10%中性甲醛固定，石蠟包埋，4m切片，HE染色。

1.5 統計方法 數據應用SPSS 22.0 統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，多組間比較采用F檢驗，多重比較采用LSD-t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有實驗兔在術后當天活動和進食量明顯減少，少許有腹瀉表現。術后6 ～7 d 恢復到治療前狀態。所有實驗兔均完成栓塞治療和MRI檢查。

2.2 影像學表現（1）所有實驗兔均可見肝內腫瘤病灶，瘤灶呈長Tl稍長T2信號，見圖1 ～2；其間混雜長Tl長T2信號（壞死囊變區）和部分可見短T1長T2信號（瘤內出血）。（2）DSA 下血管造影表現：肝動脈發出大量腫瘤供血動脈，表現為富血供腫瘤特點，局部可見異常血管增粗，內部壞死區無染色，實質期可見不規則團片狀染色，以瘤周邊緣染色明顯多見。（3）3 組常規MRI 及動態增強MRI 檢查均可見內部壞死無強化區，其中S-TACE 組可見腫瘤顯著壞死，周圍無顯著強化，較C-TACE 組及D-TACE組更顯著，見圖3 ～5。

圖1 T1WI 示腫瘤呈長T1低信號（箭頭所示）

圖2 T2WI 抑脂像上呈長T2 高信號（箭頭所示）

圖3 S-TACE 組栓塞后14 d DCE-MRI 提示動脈期腫瘤無強化（箭頭所示）

圖4 S-TACE組栓塞后14d DCE-MRI 提示門脈期腫瘤明顯壞死（箭頭所示）

圖5 S-TACE組栓塞后14d DCE-MRI 提示延遲期腫瘤仍然無強化（箭頭所示）

2.3 治療前后腫瘤大小、腫瘤生長率及腫瘤壞死率比較 S-TACE 組術后14 d 腫瘤大小及腫瘤生長率均低于C-TACE 組及D-TACE 組，壞死率均高于CTACE組及D-TACE組（t≥2.93，均P＜0.05），見表1。

表1 3 組治療前后腫瘤大小、腫瘤生長率及腫瘤壞死率比較

2.4 病理組織大體及鏡下觀察 術后14 d，C-TACE組腫瘤進展明顯，腫瘤核分裂像多，周圍及腫瘤內部炎癥細胞浸潤明顯，周圍部分微血管內可見瘤栓形成。D-TACE 組壞死明顯，周圍部分腫瘤組織明顯增生，鏡下可見大片壞死組織，其內可見灶性分布成活腫瘤組織，周圍可見炎性反應帶。S-TACE 組腫瘤壞死率最高，腫瘤明顯萎縮、壞死；鏡下可見腫瘤大片壞死，殘留腫瘤細胞稀少，周圍炎癥反應帶明顯，部分正常肝組織匯管區可見微球存在。

3 討論

兔VX2 肝腫瘤為富血供腫瘤組織，腫瘤穩定性好，具有復制成功率高、成瘤周期短等特點，其生物學行為及其病理生理與人類肝癌相似[3-5]。本研究觀察到兔VX2 肝腫瘤DSA 顯示供血動脈粗大，腫瘤染色明顯，便于甄別腫瘤組織和栓塞治療。因而本研究通過3 種不同方法對VX2 肝腫瘤模型進行干預研究，觀察腫瘤影像和病理變化。

本研究結果顯示，S-TACE 組術后14 d 腫瘤大小及腫瘤生長率均低于C-TACE 組及D-TACE 組，壞死率均高于C-TACE 組及D-TACE 組（均＜0.05）。表明3 種栓塞治療具有不同的特點，C-TACE組雖然是經典的栓塞手段，但是碘油作為液體栓塞劑，搭載蒽環類化療藥物時間短，并且容易被血流沖刷和肝內Kuffer 細胞廓清，導致無法完全阻斷腫瘤供血，為腫瘤繼續獲取營養和供血提供了可能，也導致臨床中需要多次反復栓塞和加大碘油用量等弊端凸顯。D-TACE 組可能會因為供血動脈完全阻斷血流，對比劑黏滯度增高，腫瘤供血動脈主干及微血管網痙攣閉塞等多種原因導致載藥微球進入腫瘤組織的總量不夠，導致栓塞治療效果下降。S-TACE 組可以克服上述弊端，先用碘油乳劑進行遠側末梢血管的完全栓塞，然后再給予載藥微球的加強栓塞，既克服了末梢血管無法完全栓塞，也減少了碘油被沖刷和廓清的可能，還可以持續釋放高濃度化療藥物，為區域內完全殺滅腫瘤提高可能[6-7]。

本研究病理檢查證實腫瘤內部可見載藥微球腫瘤組織完全壞死率高，周圍可見炎癥反應帶。但是由于載藥微球的應用，也有一些難以避免地弊端，如非靶組織或異位栓塞情況的出現，S-TACE組中可見部分正常肝組織匯管區可見微球存在，輕者可能導致栓塞術后綜合征的加重，重者導致肝內微小膽管壞死，導致重癥感染或膽汁瘤、肝膿腫等嚴重并發癥的發生，部分正常肝組織匯管區微小血管內可見載藥微球沉積，這些病理基礎可以解釋載藥微球異位栓塞導致膽道感染相關并發癥的發生。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明吳安樂、滕飛：實驗操作、論文撰寫；林佳、咸玉濤：數據整理、統計學分析；韓瑞：論文修改；吳安樂：研究指導、經費支持