GnRH-a 降調(diào)節(jié)激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在反復(fù)種植失敗凍融胚胎移植周期中的應(yīng)用

蔡婕，張燕茹，孫亦婷，陳麗萍，周黎明

隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）的不斷發(fā)展，越來越多的不孕癥患者得到了滿意的妊娠結(jié)局。但仍有10%的IVF-ET 患者經(jīng)歷反復(fù)種植失敗（RIF）[1]。RIF 給不孕癥患者及其家庭帶來了極大的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，也是目前輔助生殖中最具挑戰(zhàn)的臨床難題。RIF 的病因復(fù)雜，其中子宮內(nèi)膜容受性異常是一個(gè)重要的原因[2-3]。針對(duì)RIF 的診療臨床上仍有諸多爭(zhēng)議，如何選擇胚胎移植前的預(yù)處理方案，目前相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分。本研究回顧性分析RIF 患者凍融胚胎移植周期（FET）中Gn RH-a-HRT 方案和單純HRT 方案兩種不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響，評(píng)估胚胎移植前GnRH-a預(yù)處理在RIF 患者中應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1 月至2022 年6 月在寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）周期移植的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜40 歲；（2）接受新鮮移植或凍融胚胎移植的連續(xù)2 次種植失敗；（3）累積移植超過4枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或2 枚優(yōu)質(zhì)囊胚均未獲得臨床妊娠；（4）均經(jīng)宮腔鏡手術(shù)探查；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮畸形（單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱膈子宮）；（2）子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥；（3）宮腔明顯占位、宮腔粘連等；（4）夫婦一方或雙方染色體異常；（5）行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）助孕；（6）合并高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常及自身免疫性疾病。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 單純HRT 組：月經(jīng)第3 天給予戊酸雌二醇6 ～8mg/d，服用戊酸雌二醇12 ～20d，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7mm，孕酮＜1.6 ng/ml 后給予口服地屈孕酮片40mg/d，加陰道用黃體酮凝膠90mg/d。3d 后移植第3 天卵裂期胚胎或5 d 后移植囊胚，黃體支持維持應(yīng)用到妊娠10 周。GnRH-a-HRT 組：月經(jīng)第2 ～3 天注射長效GnRH-a 3.75 mg（注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg，麗珠），注射后28 d 測(cè)定激素水平（雌二醇＜30 pg/ml）開始HRT（方法同單純HRT 組）。

1.3 觀察指標(biāo)（1）患者基本資料：基線特征、既往治療情況、移植周期的臨床特征；（2）臨床結(jié)局觀察指標(biāo)：生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共納入194 例RIF 患者，其中GnRH-a-HRT 組44 例，單純HRT 組150 例，兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕年限、不孕類型、既往移植失敗次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組促排卵、移植及胚胎學(xué)資料比較 兩組受精方式、移植胚胎數(shù)、囊胚移植率、優(yōu)質(zhì)胚胎移植率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），GnRH-a-HRT組移植日內(nèi)膜厚度高于HRT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組促排卵、移植及胚胎學(xué)資料比較

2.3 兩組臨床結(jié)局比較 194 例RIF患者其中92 例獲臨床妊娠，均隨防整個(gè)孕期。其中3 例為異位妊娠，GnRH-a-HRT 組生化妊娠率高于HRT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但兩組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床結(jié)局比較

3 討論

RIF 是目前輔助生殖領(lǐng)域最棘手的臨床問題之一，也是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。迄今為止，RIF 還沒有統(tǒng)一的定義及標(biāo)準(zhǔn)。以往被廣泛接受的RIF 標(biāo)準(zhǔn)是“40 周歲以下接受IVF-ET 至少3 枚新鮮或者冷凍周期移植至少4 枚優(yōu)質(zhì)胚胎未獲臨床妊娠”[4]。近年來，隨著單胚胎移植和單囊胚移植策略的普及，也有學(xué)者建議將2 個(gè)連續(xù)移植周期，累計(jì)移植的胚胎數(shù)卵裂期不少于4 枚，囊胚不少于2 枚，仍未能獲得臨床妊娠者定義為RIF[5]。本研究中即采用此定義來診斷RIF。

RIF 病因復(fù)雜，且高度異質(zhì)，包括子宮解剖學(xué)異常、子宮內(nèi)膜容受性改變、內(nèi)分泌紊亂、血栓前狀態(tài)、免疫因素、胚胎非整倍體及胚胎質(zhì)量等。對(duì)于RIF患者，提倡需要針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)體化促排卵和移植治療方案的選擇。當(dāng)胚胎數(shù)量足夠的前提下，推薦FET 周期囊胚移植。但是目前依然缺乏足夠的證據(jù)支持何種FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)于RIF 最為有效[6]。

1988 年，Salat-Baroux首次報(bào)道了GnRH-a-HRT的應(yīng)用，認(rèn)為垂體降調(diào)節(jié)預(yù)處理可以有效抑制單純HRT 治療中可能出現(xiàn)的LH 峰造成的子宮內(nèi)膜容受性的受損，從而更好的優(yōu)化子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性[7]。在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的RIF 患者胚胎移植前進(jìn)行GnRH-a預(yù)處理已經(jīng)成為臨床共識(shí)，在FET 周期中應(yīng)用GnRH-a-HRT 內(nèi)膜準(zhǔn)備可以有效改善此類患者胚胎種植率和活產(chǎn)率。其具體機(jī)制可能通過抑制盆腔局部炎性反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生，改善生殖內(nèi)環(huán)境，從而利于胚胎著床[8-10]。GnRHa同時(shí)能夠干擾TGF- 受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，影響子宮內(nèi)膜TGF- 的分泌，從而提高子宮內(nèi)膜容受性[11]。

在非子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥RIF的治療中，GnRH-a-HRT 的應(yīng)用有效性是存在爭(zhēng)議的。Yang等[12]回顧性分析21 例RIF 患者采用GnRH-a-HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜FET，以自身56 個(gè)既往的新鮮或凍融胚胎移植周期作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)使用GnRH-a-HRT 準(zhǔn)備較其他內(nèi)膜準(zhǔn)備方案顯著提高胚胎種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率。最近Pan 等[13]對(duì)549 例高齡（36 ～43 歲）RIF 患者的歷時(shí)5 年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET周期給予GnRH-a 預(yù)處理可以獲得比單純HRT 或自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案更高的活產(chǎn)率。但是在＜40 歲的RIF 人群中，Steiner 等[14]的回顧性隊(duì)列研究提示，無論是否給予GnRH-a 預(yù)處理，凍融移植周期的臨床妊娠率、活產(chǎn)率均無差異。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)與該回顧性隊(duì)列研究一致，也同樣提示在＜40 歲的RIF 人群中，在凍融胚胎移植周期前GnRH-a預(yù)處理對(duì)臨床結(jié)局無明顯益處。Qublan 等[15]發(fā)現(xiàn)GnRH-a 可增加子宮內(nèi)膜厚度，且長效較短效GnRH-a 內(nèi)膜增厚更為顯著。人子宮內(nèi)膜存在GnRH受體，GnRH-a能與之結(jié)合后調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜相關(guān)黏附分子、種植相關(guān)標(biāo)志物的表達(dá)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a-HRT 準(zhǔn)備方案中FET 時(shí)內(nèi)膜厚度有所改善，生化妊娠率有顯著提高，但臨床妊娠率、活產(chǎn)率等關(guān)鍵臨床結(jié)局并沒有發(fā)生顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，GnRH-a-HRT 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可以增加移植前內(nèi)膜厚度，可能可以改善子宮內(nèi)膜容受性，但臨床妊娠率、活產(chǎn)率與單純HRT 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相比，雖有輕度提高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。不過本研究病例數(shù)量有限，且為單中心的回顧性研究，后續(xù)需要多中心前瞻性臨床試驗(yàn)和多因素分層矯正可能的混雜因素，以進(jìn)一步證實(shí)GnRH-a-HRT 方案的臨床有效性。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明蔡婕：實(shí)驗(yàn)操作、論文撰寫；張燕茹、孫亦婷、陳麗萍：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；周黎明：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持