基于CiteSpace可視化分析肱骨外上髁炎中醫外治法的研究現狀及熱點*

萬田豪，張格知，谷金玉，李法杰，夏 迪，張 清

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）是肱骨外上髁伸肌總腱處的慢性勞損性肌筋膜炎[1]，主要以肘關節外側疼痛、活動受限為典型癥狀[2]。近年來，慢性勞損所致的LE患者有逐步增多的趨勢。本病雖為自限性疾病，通常非手術治療即可緩解癥狀，但治療不當容易發展成頑固性LE，嚴重降低生活質量[3-4]。多項研究結果[5-9]顯示，中醫外治法治療LE有顯著療效，能明顯緩解患者疼痛，改善肘關節功能。CiteSpace是通過繪制可視化知識圖譜來分析某領域研究趨勢及熱點動態的工具，目前已廣泛應用于國內外各領域研究中[10]。本研究使用CiteSpace分析LE中醫外治法領域中的熱點和趨勢，旨在為今后研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略 檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普數據庫及中國生物醫學文獻數據庫2007年1月1日至2022年6月1日的文獻，檢索式：主題=（肱骨外上髁炎OR網球肘），學科分類選“中醫學”“中西醫結合”和“中藥學”。

1.2 文獻納入標準與排除標準 （1）納入標準：①研究類型包括公開發表的基礎研究、臨床研究、證候研究及綜述等；②2007—2022年發表的中文期刊論文；③研究疾病為肱骨外上髁炎；④干預措施為中醫外治法，包括但不局限于針刺類、推拿類、中藥外治類等方法。（2）排除標準：①重復發表的文獻；②報紙、科技成果、科普宣傳類文獻；③不能獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 將檢索列的文獻導入NoteExpress軟件，文獻合并去重后，由2名研究人員對文獻題錄進行逐條篩選，并完善相關信息。對關鍵詞進行整理，如：“網球肘”“肘痹”“肘勞”統一為肱骨外上髁炎，“針刺”“針刺療法”等統一為針刺，“溫針灸”“電針”等特殊針灸操作則保留其原始關鍵詞。將研究機構的名稱進行統一更新，如：將“廣州中醫藥大學第二附屬醫院”統一為“廣東省中醫院”，“河南省骨科醫院”統一為“河南省洛陽正骨醫院”等。剔除不符合納入標準的文獻，對于不確定的文獻，進行全文閱讀后再篩選。將篩選后的文獻以Refworks格式導出以進一步分析。

1.4 數據處理與轉換 通過Excel及NoteExpress將所納入文獻進行描述統計性分析。選擇CiteSpace 5.6.R5軟件，對Refworks格式文件進行格式轉化和分析。通過文獻作者和機構共現分析探索該領域的合作關系，通過關鍵詞共現、聚類及突現分析探究該領域的研究熱點和前沿。CiteSpace分別以作者、機構、關鍵詞為節點，時間跨度為2007年1月1日至2022年6月1日，時間切片選擇1年，節點選擇閾值分別選擇為Top N=Top50，Top N%為Top10%，剪切方式選擇Pathfinder和Pruning slice networks，分別繪制可視化知識圖譜。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 檢索共獲得文獻3 947篇文獻，經Note－Express軟件去重后，獲得文獻1 809篇。人工篩選剔除非LE研究的文獻185篇，非中醫外治法文獻84篇，報紙、科技成果84篇，文獻信息不全26篇，最終納入文獻1 130篇文獻。

2.2 文獻年代及地區分布 圖1顯示了2007—2022年中醫外治法治療肱骨外上髁炎的中文發文量逐年變化趨勢和發展情況。該領域發文量呈穩定下降趨勢。發文量在2012年達到頂峰，2012年、2017年和2019年出現了3次發文量的下降，其余年份發文量態勢總體上升，年均發文量74篇。文獻發表地區總體集中在我國中部和東部地區。其中發文量排前5的地區為廣東省（89篇）、浙江省（80篇）、北京市（48篇）、山東省（47篇）、湖北省（47篇）、四川省（47篇）、江蘇省（46篇）。

圖1 近15 年中醫外治法治療LE 年發文趨勢

2.3 期刊論文來源分布 納入的1130篇文獻分別發表于210本期刊，其中只刊載1篇文獻的期刊有99本，占期刊總數的47.14%，刊載文獻量占文獻總數的8.76%。刊載文獻量≥15篇的期刊有15本，均為中醫類期刊；從期刊級別來看，其中有4本為中文核心和/或科技核心，11本為CA或JST期刊。（見表1）

表1 文獻發表期刊 （刊載文獻量≥15 篇）

2.4 作者合作可視化分析 納入的1 130篇文獻共有1 989位作者，以第一作者或通信作者發表LE中醫外治法相關論文的共421人。作者合作可視化圖譜由421個節點，184條邊構成，網絡密度（Density）=0.002 1。圖2顯示作者姓名的節點發文量均≥2篇。發文量排前10的作者見表2。根據普賴斯定律[11-12]，核心作者最少發文量M≈（nmax為統計時間內發文量最多的作者發表論文的數量），計算得到M≈1.87。發文量在2篇及以上的核心作者總人數為87人，發表論文總量為211篇，占總發文量的18.67%（211/1 130）。說明本領域尚未形成核心作者群。

表2 發文量排前10 的作者

圖2 作者知識圖譜

作者合作圖譜共有6個明顯的聚類，張清團隊主要研究清宮正骨手法治療LE的學術思想及其臨床療效[13]；趙明宇團隊主要研究平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導的手法及學術思想[14]；司徒萬德、王升旭團隊開展了毫火針、溫針灸治療LE的臨床研究[15]。LE的中醫藥外治法領域涉及各種外治法及各學派。研究多以團隊傳承的核心學術思想為引導，涉及方法眾多，取得了一定的學術成果[16]。

2.5 機構合作可視化分析 在中醫外治法治療LE領域，近10年共有371個機構參與研究，其中基層衛生機構34個，總發文量37篇，占總發文量的3.27%（37/1 130）；醫藥類高校24所，總發文量136篇，占總發文量的12.04%（136/1 130），其余機構均為各大醫院。機構合作可視化譜圖以機構為節點，連線為機構之間的合作共現，連線的粗細表明合作強度，連線越粗強度越強。圖譜由371個節點，121條連線組成，Density為0.001 8。（見圖3）發文量排前10的機構見表3。機構合作方面，廣州中醫藥大學與南方醫科大學、成都中醫藥大學及其附屬醫院形成合作聯系；除河南中醫藥大學與福建中醫藥大學、陜西中醫藥大學兩所中醫藥高校開展合作外，其他有合作關系的節點多為各中醫藥院校及其附屬醫院。

表3 發文量排前10 的機構

圖3 研究機構知識圖譜

2.6 關鍵詞分析

2.6.1 關鍵詞共現分析 高頻關鍵詞一定程度上可以反映該領域的研究熱點方向，故本研究以關鍵詞為節點，通過對數似然比（LLR）算法[11]得到關鍵詞共現圖譜。（見圖4）關鍵詞共現圖譜由627個節點，812條連線組成，Density為0.004 1。圖中節點的大小反映了頻數高低，節點越大表示頻數越高。關鍵詞的中介中心性越高代表該節點可能更有識別邊界、跨越邊界的潛力[17]，即與更多的節點有聯系。中介中心性≥0.1可認為是核心關鍵詞。共有25個核心關鍵詞，頻數≥10的高頻關鍵詞有24個。頻數排前20的關鍵詞見表4。

表4 頻數排前20 的關鍵詞

圖4 關鍵詞共現圖譜

近15年中醫藥診治LE的研究主要圍繞著臨床研究開展，包括LE的病因病機、證型研究、各種中醫藥外治法的臨床療效、作用機制等。其中臨床研究中最常見的中醫證型是風寒阻絡證與氣血虧虛證；最常見的臨床癥狀為疼痛和肘關節活動受限；最常用的結局觀察指標為疼痛視覺模擬評分（VAS）、梅奧肘關節功能評分（MEPS）及網球肘功能評估評分（PRTEE）。臨床研究中最常用的中醫藥外治法依次是針刺類、針刀類及推拿類，其中針刺類又主要以溫針、火針、浮針、恢刺、揚刺等針灸刺法的研究為主；針刀類以超聲引導下針刀松解術的研究為主；推拿類的研究范圍較廣，代表的有旋轉牽拉捺正手法、宮廷理筋拔戳揉捻手法；中藥外治法主要為中藥熏洗、中藥貼敷與中藥塌漬，常用的中藥多為舒筋活絡藥、行氣活血藥、祛風散寒藥，如川烏、草烏、白芷、細辛、紅花等。

2.6.2 關鍵詞聚類分析 關鍵詞聚類圖譜可體現該領域研究知識的結構情況。本研究中聚類的模塊度（Modularity，Q）為0.882 4，同質性（Mean Silhouette, S）為0.973 9，表明聚類合理。關鍵詞聚類結果顯示，聚類標簽序號越小，包含的關鍵詞節點越多。1個色塊即是1個聚類，聚類所涉及的內容較為廣泛，聚類標簽所示的關鍵詞關聯形成一個聚類。（見圖5）關鍵詞聚類情況見表5。

表5 關鍵詞聚類分析表

圖5 關鍵詞聚類圖譜

聚類#0“肱骨外上髁炎”及聚類#3“療效觀察”分別是本研究的主題詞和納入文獻中占比最大的一類研究，主要為各種中醫外治法治療LE的臨床研究。

聚類#1“針灸”主要為使用普通針刺、針灸相關技術治療LE的研究。近15年來，隨著針灸的發展，各種不同針刺方法和新技術也得到了發展，如浮針聯合肌肉能量技術療法[18]、關刺法[19]、平衡針聯合電針[20]治療LE均具有較好臨床療效。浮針是針灸與現代醫學的結合技術，是近年來針刺類外治法中研究熱度較高的干預方法，未來有待開展其與傳統針灸單獨作用療效對比的研究。

聚類#4“溫針灸”是目前針刺類干預方法中治療LE報道及應用最多的方法，相關報道呈現增長趨勢，其中溫針與火針主要針對的中醫證型多為風寒阻絡證。司徒萬德等[15]研究表明毫火針聯合溫針能明顯改善LE患者肘關節功能和疼痛評分。胡蘭等[21]的系統評價和Meta分析也顯示溫針灸治療LE寒濕痹阻證的臨床效果優于普通針刺，突出了中醫辨證論治的“寒者熱之”的理念。溫針灸作為常規療法，未來應開展與其他針刺法的對比研究，并且明確其中長期療效。

聚類#2“針刀”主要圍繞針刀醫學治療LE開展研究，其中針刀治療常與穴位注射、中藥穴位貼敷、康復鍛煉等多種療法結合[22]。由于針刀療法操作的特點，通常依靠醫者的解剖知識和臨床經驗進行。近年來，超聲引導使針刀術在可視化下進行，同時也是針刀醫學中的熱點前沿。許磊等[23]借助高頻超聲進行可視化針刀術治療LE，取得了較好臨床療效。此外，超微針刀、水針刀、埋線針刀等方面的研究報道呈現不斷增長趨勢，在未來尚有一定的研究潛力。

聚類#5“推拿”和聚類#6“中藥熏洗”主要為各種推拿及正骨手法、中草藥熏洗外用治療LE的相關研究。由于手法操作者的主觀性及患者個體的差異性，手法的標準化研究一直是亟待解決的難題。手法研究隨著技術的發展，一部分學者對其學派研究的手法進行了有限元及量化研究[24-25]。這為后續開展手法研究提供了參考。

2.6.3 關鍵詞突現分析 關鍵詞突現是對某一關鍵詞在特定時間段內出現頻數突然增加的一種呈現。圖中藍色條帶代表納入文獻的時間跨度，紅色條帶代表某關鍵詞頻數暴發的起止時間。關鍵詞突現圖可以直觀反映各熱點關鍵詞突現的起始時間、終止時間及突現強度。（見圖6）

圖6 關鍵詞突現圖

本研究將近15年中醫外治法治療LE領域大體分為發展期和穩定期2個時期。2007—2015年是本領域的發展期，該時期的研究以臨床研究為主，多種不同中醫藥外治法的研究涌現。但2015年至今的穩定期，傳統的普通針刺、推拿、拔罐、穴位注射等法的研究熱度下降，相應的一些研究熱點不再聚焦于單純針刺、推拿等宏觀方向。隨著醫療技術的發展，傳統治法也得到了新技術的輔助，臨床研究熱點逐漸轉向了聚焦于微觀的不同針刺方法、行針手法、新針灸技術及現代物理沖擊波療法與中醫穴位相結合的中西醫療法。溫針療法和浮針療法是此時期突現強度較高的臨床干預方法。此外，隨著中醫藥循證醫學的發展，Meta分析和綜述是這一時期突現強度較高的關鍵詞。學者開始重視運用循證醫學客觀評價臨床研究，以更好地輔助臨床決策。

2.6.4 關鍵詞時間線圖 關鍵詞時間線圖可以直觀地反映近15年中醫外治法治療LE領域的熱點變化情況。圖7顯示了超聲引導針刀術、內熱針、理筋手法、C反應蛋白、β內啡肽等關鍵詞，提示了當下及未來潛在的熱點前沿。超聲引導下的針刀術使針刀可視化成為可能，提高了針刀療法的安全性，降低了不良反應發生率，未來具有深遠的研究意義。內熱針近年來在慢性勞損性骨關節疾病中應用較為廣泛。王芳等[26]發現，與單獨使用沖擊波比較，內熱針聯合沖擊波治療LE能顯著提高患者肘關節無痛握力，降低疼痛評分。推拿手法是中醫骨傷科學一直來的熱點研究，其具有操作簡便、成本低廉、副作用小、安全性較高的優點，但其量化的標準有待明確。殷京等[25]對清宮正骨理筋手法進行了量化和生物力學研究，為后續其他手法研究開拓了方向。C反應蛋白是一種炎癥標記物，其廣泛應用于各種疾病的診斷、療效評價及預后研究中。β-內啡肽是人體內的一種內源性阿片肽之一，具有不可替代的鎮痛作用。隨著各外治法鎮痛機制研究的深入，除外周鎮痛機制外，研究者們開始致力于從血液中尋找中樞鎮痛機制的客觀證據。尚方晴等[27]研究發現烏頭湯聯合溫針灸可顯著調節LE患者血清疼痛因子及β-內啡肽水平。明確針刺、針刀等外治法對炎癥因子的影響及其鎮痛機制的研究可能是未來潛在方向。

圖7 關鍵詞時間線圖譜

3 討論

LE屬中醫學“肘勞”“傷筋”范疇，多因勞累汗出，衛外不固，風寒濕外邪侵襲肘部，氣血阻滯；或因筋脈勞損，瘀血內停，肘部氣血不暢，不通則痛。正如《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸。”中醫外治法具有操作便捷、不良反應小等優勢，臨床常用的方法有針灸、針刀、手法治療等。本病的發病趨于年輕化，未及時診治易反復發作，發展為難治性LE。本研究通過CiteSpace軟件對近15年“中醫外治法治療肱骨外上髁炎”領域的文獻數量、作者、研究機構、研究熱點及動態等方面進行知識圖譜的可視化分析，以挖掘其知識結構、研究熱點。

本研究納入文獻1 130篇，總發文量趨勢和臨床研究發文量趨勢一致，發文量總體平穩，近年來略有下降趨勢。其原因可能包括3個方面：（1）文獻多以臨床研究為主，但干預措施缺乏創新性。（2）機構和研究者多只針對某一種或兩種中醫外治法開展簡單的臨床研究，在取得一定研究結果后就停止了研究。（3）研究缺乏突破性，缺少相關機制探索研究。這也是目前本領域臨床研究存在的共性問題。

共納入文獻作者1 989位，研究機構371個，作者和機構合作分析的網絡密度均不高。僅少數團隊存在合作關系，多以高校及其附屬醫院開展地區內合作，尚未形成具有全國范圍影響力的合作模塊。這可能與中醫外治法類型多，且各治法兼具自身的特色與效果，而不同學派機構的傳承和臨床基礎存在差異有關。且中醫“同病異治”“三因制宜”辨證論治的原則也導致了不同地區開展不同臨床研究這一現象，因此地區內不同團隊間更易產生學術思想上的交流。

關鍵詞是文章的高度總結，對文獻關鍵詞進行突現、聚類、時間線圖的可視化分析可直觀了解近15年本領域的研究發展過程。針灸和針刀既是核心關鍵詞也是高頻關鍵詞，是一直以來的研究熱點方向。近年來，隨著針灸和針刀與現代技術的結合，浮針、超聲引導針刀、針刀埋線等技術的出現引領了研究的熱點。同時針灸和針刀在臨床使用最為廣泛，是中醫外治法治療LE的主要手段。多種針刺療法治療LE效果顯著，以浮針和溫針灸效果為最佳[7]；王樹東等[8]的Meta分析也驗證了針刀治療LE的療效優于封閉治療。此外，本研究發現，納入文獻以臨床研究為主，但大量研究同質性較差，存在不同刺法、行針手法及多種中西結合的干預措施，并不能客觀驗證其療效，且大部分臨床研究以單中心、小樣本為主，研究整體質量不高。相關研究的系統評價與Meta分析較少，這與關鍵詞突現圖結果一致。因此，盡管中醫外治法治療LE領域臨床研究趨于飽和，未來仍需大樣本、多中心、中醫藥單獨干預的臨床研究。同時今后的研究應注意研究設計的合理性和規范性。除主觀量表外，今后的研究可從炎癥因子與疼痛因子方面進行客觀療效評價，明確鎮痛療效的作用機制。研究發現，納入的針刺類文獻中，不同文獻間選穴存在顯著差異，阿是穴是最高頻數的腧穴；在中藥穴位貼敷方面，最常選用腧穴也是阿是穴[28]；最常使用的中草藥為祛風散寒、活血止痛的川烏、草烏、紅花、細辛等。針灸選穴規律、中藥的外用藥物規律、數據挖掘可能是未來熱點關鍵詞。理論轉化研究方面，個人經驗理論報道是過去15年理論研究的主流，但由于其有較強人文及地域主觀性，未來針對經典的理論研究[29-30]仍可能是潛在熱點。近兩年理筋正骨手法重新得到重視，典型代表為清宮正骨流派及平樂正骨學派。目前針對手法的研究中，結合生物力學、動態捕捉和有限元技術進行研究是熱點方向。對手法的研究應明確各流派之間的優劣勢，通過上述技術手段設計標準化研究。

近15年來，在中醫外治法治療LE領域，研究者對LE的病因病機、中醫辨證分型、治療方法開展了大量研究，獲得了一定的成果。但目前中醫外治法治療LE領域仍存在一些不足：文獻以臨床研究為主，研究方案設計不嚴謹，評價指標缺乏客觀性，文獻質量評價較低；臨床研究同質性較差，多種療法相結合進行干預，無法驗證其單一療效；存在多個團隊針對同一外治法獨立開展研究的現象，設計、完成質量參差不齊，研究團隊間缺乏合作交流平臺。

中醫外治法有廣闊的發展前景，未來的研究有待進一步深入挖掘各外治法的作用機制，突破臨床研究的固定思維模式，重視基礎研究，明確各外治法治療鎮痛機制、抗炎機制等，提升臨床研究的質量。