家庭醫生簽約服務對老年高血壓患者血壓管理質量的評價及影響因素分析

柏道梁,陳浦,胡越 （上海市浦東新區惠南社區衛生服務中心,上海 201399）

高血壓是常見、多發的慢性病，好發于老年人，以血壓升高為主要表現，若未及時治療，可損傷心、腦、腎等重要器官，嚴重者可導致器官功能衰竭，甚至死亡[1]。目前，高血壓尚未有特效療法，加之常與其他危險因素共存，因此需終身服藥監測治療，但臨床治療中，仍有較多患者的血壓管理質量欠佳，常易導致并發癥的發生，故如何改善血壓管理質量是人們關注的熱點[2]。而家庭醫生簽約服務（FDCS）是我國近年新實施的公共衛生服務，可為病患提供居家的醫療及健康管理服務，有利于促進疾病的良好轉歸，但其開展時間尚短，對老年高血壓患者血壓管理質量的影響還有待深入探究[3]。對此，本研究對本社區老年高血壓患者給予FDCS，探討其對血壓管理質量的改善作用及影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月-2022年9月本社區老年高血壓患者142例，隨機分為簽約組（n=71）和對照組（n=71），納入標準：①經臨床癥狀、實驗室等檢查符合原發性高血壓診斷[4]；②近6個月內無搬離本社區意愿；③年齡≥60歲且有吸煙（每周吸食≥1支香煙）、飲酒（每周攝入≥1次酒類或含有乙醇飲料）等不良生活習慣[2]；④簽署知情同意書。排除標準：①肺源性、腎源性高血壓；②有肺、肝、胃等嚴重疾病；③生活不能自理者；④有抑郁癥、精神分裂癥、認知障礙等疾病。本研究經倫理委員會批準。簽約組：男41例、女30例，年齡60-83歲，平均（70.56±5.67）歲，體質量指數18.63-27.12kg/m2，平均（22.69±2.85）kg/m2，病程5-12年，平均（7.85±1.69）年；對照組：男44例、女27例，年齡60-81歲，平均（70.02±5.28）歲，體質量指數18.23-27.52kg/m2，平均（22.92±2.97）kg/m2，病程5-13年，平均（7.42±1.61）年；簽約組和對照組一般資料基本相同（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組給予常規社區服務，主要包括定期隨訪、血壓監測及危險分層、健康宣教、生活飲食指導等。簽約組在此基礎上給予FDCS：①FDCS前溝通：以一對一面談的方式向高血壓患者講解FDCS的作用、目的及意義，使患者進一步清楚、了解FDCS的優勢，告知FDCS的措施、流程并取得患者的同意和配合。②健康評估：收集患者年齡、血壓、合并癥、生活飲食習慣、用藥方案等信息，依此并結合《國家基層高血壓防治管理指南》[4]、臨床經驗等評估患者健康狀況，評估并總結血壓管理的影響因素，依此制定個性化的血壓管理方案。③個性化隨訪：以微信、QQ、電話、家庭訪視、移動健康工作站等方式進行隨訪，對患者進行病理及治療的健康教育，幫助患者建立科學的認知，鼓勵患者主動提出存在的疑問，對病情較重、依從性較差者可適當增加隨訪次數。④生活飲食指導：訪視過程中，根據患者家庭環境、生活情況以及病情控制情況進行針對性指導，制定個性化飲食和體育鍛煉方案，如制定戒煙戒酒計劃、合理用藥方案，進行散步、上下樓梯、慢跑等運動鍛煉（0.5-1h/次，2-3h/d，以患者耐受為宜），養成控制鹽、糖、脂肪攝入和食用富含維生素、優質蛋白的新鮮食物等飲食習慣。⑤心理支持：每次訪視過程中均需密切觀察或評估患者心理狀態，向患者表現出自身的善意與關愛，對焦慮、擔憂、不安者進行及時的心理疏導，并鼓勵家屬多關心患者，對獨居者可適當增加訪視次數以給予更多的關懷，從而幫助患者保持良好的心態。⑥轉診服務：對血壓控制不理想者，建議其定期復查或通過簽約轉診通道轉入二、三級醫療機構，對出現超出家庭醫生干預能力的情況或并發癥者，需及時指導并協助患者轉診至上級醫院，待病情穩定后再回到本社區繼續FDCS。

1.3 指標觀察 比較兩組血壓管理行為、血壓、并發癥等情況：①血壓管理行為。記錄和評估服務隨訪6個月期間服藥、戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食等生活飲食依從及情緒控制情況[5]。②血壓。服務前、服務6個月后行常規血壓檢測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），測3次取均值。③并發癥。記錄隨訪6個月期間高血壓所致心、腦血管疾病及腎病發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0軟件處理數據，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 血壓管理行為 簽約組服藥、戒煙、戒酒、體育鍛煉、低鹽低脂飲食等生活飲食依從率及情緒控制率高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 SBP、DBP 在SBP、DBP方面，簽約組和對照組服務前基本相同（P＞0.05），兩組服務后SBP、DBP低于服務前，且簽約組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SBP、DBP比較(,mmHg)

表2 兩組SBP、DBP比較(,mmHg)

組別n指標服務前服務后tP對照組71SBP148.42±12.67139.34±10.684.703＜0.001簽約組71SBP149.52±12.93132.42±10.118.779＜0.001 t 0.5203.965 P 0.604＜0.001對照組71DBP95.76±5.6788.46±4.938.187＜0.001簽約組71DBP95.02±5.2384.13±4.6513.112＜0.001 t 0.8085.384 P 0.420＜0.001

2.3 并發癥 簽約組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討論

高血壓是老年社區人群最常見的慢性病之一，也是引起心、腦血管疾病及腎病的危險因素，若血壓管理質量欠佳，會進一步增加上述疾病的發生風險，嚴重者可導致死亡[6-7]。而社區醫療服務可為高血壓患者及時提供基礎的醫療衛生服務，有利于提高血壓管理質量，但傳統的社區醫療服務為廣泛性服務，缺乏針對性，仍難以滿足部分患者的個性化需求，從而影響血壓管理質量[8-9]。相關研究顯示，FDCS為社區衛生改革的新服務，且隨著近年來的發展與普及，已逐漸被用于社區公共衛生管理中，對改善居民健康狀態具有積極的作用[10-11]。

本研究結果顯示，簽約組服藥、戒煙、戒酒、體育鍛煉、低鹽低脂飲食等生活飲食依從率及情緒控制率高于對照組，在SBP、DBP方面，兩組服務后低于服務前，且簽約組低于對照組，表明FDCS可提高老年高血壓患者服藥依從性，幫助患者建立良好的生活飲食及情緒管理方式，有利于管控血壓升高的風險因素，改善了血壓管理質量。這可能是因為相對于傳統社區醫療服務，FDCS可為老年高血壓患者提供適合其自身的個性化醫療衛生服務，可個性化地評估患者的健康狀況，針對性地制定適合患者個體的血壓管理方案，幫助患者更好地認識和了解高血壓及其疾病管理的作用和意義，使患者更容易接受因高血壓所帶來的生活改變[12-13]，如更積極主動地進行服藥、戒煙、戒酒、體育鍛煉、低鹽低脂飲食等生活飲食及情緒控制的行為改變；同時，FDCS還增加了醫療人員與患者的相處機會，使醫患間的關系更緊密，有利于醫療工作的順利開展，因此，FDCS可更有效地促進患者血壓管理行為的良好改變，有利于管控血壓升高的風險因素，從而更有效地維持患者血壓處于良好的水平。同時，本研究發現盡管實施了FDCS，但簽約組戒煙、戒酒依從性仍欠佳（依從率均低于60%），這可能與本研究納入的觀察對象有關，患者均為長期吸煙、飲酒人群，為長期養成的習慣，且本研究隨訪時間尚短（6個月），患者的行為改變需要一個較長的過程，今后還需進一步研究。

此外，本研究發現簽約組并發癥發生率低于對照組，表明FDCS可減少老年高血壓患者并發癥發生。這可能與高血壓為心、腦血管疾病及腎病的危險因素有關，長期高血壓狀態會引起心、腦血管及腎周圍血管的微血管病變，從而引起心、腦、腎等器官損傷，最終導致相關并發癥發生[14-15]。而本研究的FDCS中，可能通過提高老年高血壓患者血壓管理效果，有效地控制了血壓水平，有利于減輕血壓過高所導致的心、腦、腎等器官損傷，從而降低了心、腦血管疾病及腎病的發生風險。

綜上所述，FDCS可提高老年高血壓患者服藥依從性，幫助患者建立良好的生活飲食及情緒管理方式，有利于管控血壓升高的風險因素，改善了血壓管理質量，值得臨床推廣。