單中心血液透析患者礦物質與骨異常調查分析

梁曉,王華敏 （北京懷柔醫院 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院懷柔醫院,北京 101400）

慢性腎臟病礦物質與骨代謝異常（chronic kidney diseasmineral and bone discorder，CKD-MBD）是維持性血液透析患者的常見并發癥，它增加了患者的致殘率、心血管死亡風險及全因死亡風險，直接影響患者的生活質量及預后。本研究通過對北京懷柔醫院血液凈化中心維持性血液透析患者的礦物質與骨代謝異常相關臨床資料進行調查分析，了解CKD-MBD的患病率及用藥情況，旨在提高我院血液凈化中心的臨床質控水平及綜合管理能力，最終達到改善透析患者預后、減少并發癥的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究，選取2022年4月1日-2022年6月30日在北京懷柔醫院血液凈化中心進行規律血液透析的169例患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②規律血液透析時間≥3個月；③按時進行化驗檢查；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①近6個月行甲狀旁腺切除術或有原發性甲狀旁腺功能亢進者；②有骨腫瘤或處于惡性腫瘤晚期者；③存在嚴重血液系統疾病如白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等；④有精神障礙、老年癡呆等不能有效溝通者。本研究獲得北京懷柔醫院倫理委員會批準[京懷倫科字（2022）第（002）-01號]，所有參與調查的患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、身高、體重、原發病診斷、首次透析時間、血管通路、透析頻率、透析方式、醫保類型、鈣磷用藥信息等臨床資料。

1.2.2 實驗室檢查 所有入組患者于2022年第二季度在透析日進行抽血，檢測血紅蛋白、透前尿素氮、血肌酐、血糖、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇以及同日透后尿素氮等指標。當血清白蛋白＜40g/l時，血清鈣用下列公式進行校正：校正血清鈣（mmol/l）=血清總鈣+0.02×（40-血清白蛋白）。參照2019版中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南[1]及《血液凈化標準操作規程》（2021版）[2]，各目標值水平設定為：血鈣2.1-2.5mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，iPTH150-600pg/ml。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用表示；非正態分布的計量資料用M（P25,P75）表示；對定量資料的差異性比較采用t檢驗或秩和檢驗；定性資料的描述用百分比表示；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 169例維持性血液透析患者中男性患者86例，女性患者83例，平均年齡（58.89±12.43）歲，原發病情況：慢性腎小球腎炎68例，糖尿病腎病67例，高血壓腎損害10例，多囊腎9例，其他病因15例；透析齡中位數4年；透析頻率方面：每周透析3次的患者占比91.1%，每周透析2次的患者占比7.1%，每周透析1次的患者占比1.8%。血管通路方面：應用自體動靜脈內瘺的患者占比92.3%，帶隧道帶滌綸套管的頸內靜脈導管占比6.5%，移植物動靜脈內瘺占比1.2%；透析方式方面：單純血液透析（Hemodialysis，HD）患者占比50.9%，聯合血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）或血液灌流（Hemoperfusion，HP）患者占比49.1%；醫療保險方面：職工醫保患者占比51.5%，城鄉居民醫保患者占比43.8%，外地醫保患者占比4.7%；實驗室指標方面：患者平均血磷水平為（1.96±0.52）mmol/l，血鈣水平為（2.33±0.26）mmol/l，甲狀旁腺激素中位數245.18pg/ml。詳見表1。

表1 患者基線數據資料

2.2 患者鈣磷指標分布 本中心MHD患者血鈣、血磷、iPTH的達標率分別為60.4%、35.5%、58.6%。高鈣血癥患病率為24.3%，高磷血癥患病率為61.5%，高iPTH血癥患病率為11.8%。血鈣、血磷、iPTH同時達標的患者比例僅為14.2%，存在鈣、磷代謝異常、iPTH一項或兩項或三項指標均異常，可診斷為CKD-MBD的患者共計145例（占85.8%）。詳見表2。

表2 患者血鈣、血磷及iPTH分布及達標狀況

2.3 患者用藥情況 本中心MHD患者應用含鈣磷結合劑的比例為54.4%，非含鈣磷結合劑（司維拉姆或碳酸鑭）的比例為14.8%，應用口服活性維生素D的患者比例為53.3%，應用擬鈣劑的患者比例為4.7%。詳見表3。調查同時發現本中心104例高磷血癥患者中有34例（占比32.7%）的高磷血癥患者未應用任何降磷藥物；40例高鈣血癥患者中有16例患者（占比40%）仍在應用含鈣磷結合劑，僅5例患者應用擬鈣劑（占比12.5%）；20例高iPTH血癥患者中有1例（占比5%）未進行任何治療。

表3 患者用藥情況統計

3 討論

慢性腎臟病礦物質與骨代謝異常包括血清生化異常、骨骼異常、血管中膜鈣化和軟組織鈣化，是一組復雜的病理和生理異常，嚴重影響透析患者的生存質量及預后。本研究重點調查維持性血液透析患者CKD-MBD相關生化指標達標率及用藥情況，為本中心做好CKD-MBD的合理管控、減少相關并發癥提供重要數據基礎。

中國透析預后與實踐模式研究5（dialysis outcome and practice patternstudy，DOPPS5）[3]顯示國內透析患者血清鈣、磷和iPTH的達標率分別為62%、39%、52%，本中心MHD患者校正血鈣、血磷、iPTH的達標率分別60.4%、35.5%、58.6%，各指標達標率與中國DOPPS5相關指標達標水平相近。本中心CKD-MBD的患病率為85.8%，鈣、磷、iPTH均達標的比例僅為14.2%，國外一項隊列研究[4]顯示，與鈣、磷、iPTH綜合達標者相比，三項指標均不達標的人群死亡風險可增加51%，2項不達標的人群死亡風險可增加35%-39%，1項不達標的人群死亡風險將增加15%-21%。本中心CKD-MBD的管控任務相當嚴峻，我們應力求提高MBD生化指標的綜合達標率，降低透析人群的相關并發癥及死亡風險。

在CKD-MBD的管控中，血磷的管理至關重要，高磷血癥是CKD-MBD的啟動因素，可加速患者心血管鈣化，是透析患者心血管事件和死亡的獨立危險因素[5]。2017年KDIGO指南[6]及2019年中國CKD-MBD指南[1]均推薦“3D”原則的降磷治療方案，包括飲食控制（Diet）、合理應用磷結合劑藥物（Drug）及充分透析（Dialysis），合理控制血磷水平有助于維持血清鈣磷之間的正常穩態。中國DOPPS5[3]研究及Kong[7]等人的研究顯示國內高磷血癥的患病率分別為55%及55.6%，本調查顯示我中心高磷血癥的患病率高達61.5%，提示透析中心在高磷血癥管理方面存在明顯不足，主要原因考慮可能與以下因素有關：①本中心醫護人員對患者高磷飲食及用藥宣教不夠，患者的飲食、用藥依從性欠佳；②本中心50.9%的患者僅做普通血液透析治療，透析方式單一，透析充分性欠佳；③本中心32.7%的高磷血癥患者未應用任何降磷藥物。今后的工作中，應針對高磷血癥管理中的薄弱環節制定切實可行的飲食、用藥管理及監測方案，提高血磷的達標率。

血鈣水平紊亂與MHD患者預后密切相關，DOPPS5I-III期的數據顯示當血鈣在2.15-2.5mmol/l時，患者死亡風險最低，血清鈣＞2.5mmol/l時，患者全因和心血管死亡風險最高[8]。本中心高鈣血癥患者占比24.3%，其中40%（16/40）的高鈣血癥患者仍在應用含鈣磷結合劑，在高鈣血癥患者中擬鈣劑的應用比例僅為12.5%（5/40），這提示我們在MHD患者血鈣用藥管理方面存在明顯不足。此外，本中心僅有一種透析液（鈣離子濃度為1.5mmol/l），我們應當遵從2017年KDIGO指南[6]推薦，合理應用含鈣磷結合劑，并增加含鈣透析液的種類，透析液鈣離子濃度的選擇應盡可能個體化，對于高鈣血癥的患者建議使用鈣濃度為1.25mmol/l的透析液，同時合并高磷血癥的患者避免應用含鈣磷結合劑，重視藥物的合理應用。

2019年中國CKD-MBD指南指出針對血液透析患者，對血清鈣、磷管理的同時，應重視對繼發性甲狀旁腺功能亢進的控制，并建議CKD G5D期患者的iPTH水平維持在正常值上限的2-9倍[1]。本中心甲狀旁腺激素的達標率為58.6%，高iPTH血癥患者占比11.8%，低iPTH血癥患者占比29.6%。眾所周知，活性維生素D及其類似物、擬鈣劑是目前治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的常用藥物，國內一項多中心研究[9]顯示，國內30.5%（83/272）的中心口服骨化三醇的使用率大于60%，55.9%（152/272）的研究中心擬鈣劑的使用率低于10%。本中心患者應用口服活性維生素D的比例為53.3%，應用擬鈣劑的比例僅為4.7%，且在高iPTH血癥患者中有5%的患者未進行任何治療，這提示我們在MBD的用藥治療方面需要進一步加強，在符合適應證的MHD人群中提高活性維生素D及擬鈣劑的使用率。

總之，本中心CKD-MBD的患病率較高，血鈣、血磷及iPTH的達標率均有待進一步提高，藥物的合理應用方面尤其需要加強管控。由于本研究為橫斷面研究，僅反映此時間段患者的指標水平，不能體現各指標的動態變化趨勢，因此，在今后的臨床工作中，應動態監測各項指標的變化，將血鈣、血磷及甲狀旁腺激素的管理放在同等重要的位置，根據各指標水平的變化制定個體化治療方案，同時加強患者的飲食及用藥知識宣教，提高患者的依從性，最終達到減少并發癥、提高患者生活質量及生存率的目標。