痔上黏膜環切術聯合外痔切剝術治療Ⅲ-Ⅳ度環狀混合痔患者的療效觀察

胡俊,項婷,蔡濤 （湖北省第三人民醫院,湖北 武漢 430000）

痔病是肛腸科多發病之一，可發生于各個年齡段，且其患病風險隨年齡增加而升高[1]。資料顯示，我國肛腸疾病發病率接近60%，其中痔病占比達到87%，而痔病中超過20%為環狀混合痔[2]。環狀混合痔是指圍繞直腸肛管一周均有痔出現，臨床癥狀多表現為肛門瘙癢、疼痛、肛門墜脹等，若病情持續進展，可影響機體排便功能[3]。臨床常通過手術治療環狀混合痔，其經典術式為外痔切剝術，通過結扎內痔，切掉外痔，以控制癥狀，促進患者康復[4]。但該術式操作較為復雜，對肛腸功能會造成一定程度的影響[5]。痔上黏膜環切術（PPH）可有效切除病變組織，不僅創傷小，且疼痛輕微，但術后復發率較高，且無法對外痔周圍的變形組織進行處理，限制其應用[6]。因此，需探索聯合術式，以促進患者預后改善。本次選取我院收治的66例環狀混合痔患者，分析外痔切剝術聯合PPH的療效，以期為臨床治療環狀混合痔提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2020年1月-2022年12月湖北省第三人民醫院胃腸外科收治的環狀混合痔患者66例，納入標準：①符合相關診斷標準[7]；②病情程度Ⅲ-Ⅳ度；③病歷資料完整。排除標準：①存在手術禁忌證者；②合并精神疾病者；③合并其他肛腸疾病如肛周膿腫、肛門失禁、肛裂、肛瘺者；④合并凝血功能障礙者；⑤既往有肛腸手術史者；⑥合并營養缺乏、貧血癥狀者；⑦患者對研究均知情且簽署同意書。按隨機數字表法分為對照組和研究組，對照組（33例）男、女分別為18例、15例，年齡25-68歲，平均（42.29±3.27）歲；病情程度：Ⅲ度22例，Ⅳ度11例。研究組（33例）男、女分別為19例、14例，年齡27-65歲，平均（42.51±3.32）歲；病情程度：Ⅲ度20例，Ⅳ度13例。兩組一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05）。本研究經湖北省第三人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 對照組行外痔切剝術：采用腰硬聯合麻醉，患者取側臥位，將外痔頂端、內痔基底部分別采用組織鉗夾住，同時提起兩個組織鉗，對皮下靜脈叢及外括約肌層進行剝離操作，直至與齒線距離0.3cm處，采用無菌紗布進行壓迫止血，內痔根部采用絲線進行結扎處理。研究組行PPH聯合外痔切剝術治療：患者取截石位，行腰硬聯合麻醉；將肛鏡由肛門置入，檢查痔核脫垂情況，然后采用3號可吸收縫線于齒狀線上2cm處進行荷包縫合，雙荷包間距為1.0-1.5cm；將吻合器置入后旋開至最大角度，取適量石蠟油涂抹于吻合器頭部，將底釘座放置于雙荷包縫合上端，收緊荷包線后打結，收緊吻合器切除痔，壓迫止血。完成PPH操作后，依外痔情況如形狀、所處部位等選擇增生隆起處作一切口，將松弛組織切除，直至齒線0.5cm處，提起切緣兩側，對皮下曲張靜脈叢進行剝離處理；擴肛操作，于痔下黏膜交匯處采用手術剪作一切口（呈V型），將皮膚逐層切開，后剝離皮下組織至齒線周圍，游離痔核后進行結扎、切除處理，術后采用無菌紗布壓迫并固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標 記錄兩組住院時間、創面愈合時間、術后疼痛時間、手術時間及術中出血量等信息。

1.3.2 疼痛程度 手術當天、術后1d、術后3d、術后5d及術后7d，采用視覺模擬評分法（VAS）[8]評估，總分0-10分，疼痛程度與評分呈正比。

1.3.3 并發癥 統計兩組并發癥發生情況，包括便血、尿潴留、肛門水腫及肛門墜脹等，計算發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS23.0處理數據，療效、并發癥等計數資料行χ2檢驗，以%表示；圍術期指標、疼痛程度等計量資料行t檢驗，以（）表示。α=0.05被設置為檢驗標準。

2 結果

2.1 圍術期指標對比 兩組手術時間比較，無明顯差異（P＞0.05），研究組術后疼痛、創面愈合及住院時間較對照組更短，術中出血量較對照組更少（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組圍術期指標對比()

表1 兩組圍術期指標對比()

組別例數住院時間（d）創面愈合時間（d）術后疼痛時間（d）手術時間（min）術中出血量（ml）對照組339.27±2.1215.17±3.558.27±3.2340.53±9.6536.44±4.69研究組335.59±1.367.17±1.255.77±1.4145.32±10.4716.56±4.52 t 8.39312.2104.0741.81217.532 P＜0.001＜0.001＜0.0010.07＜0.001

2.2 疼痛程度對比 研究組術后1d、3d、5d及7d VAS評分較對照組更低（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組疼痛程度比較(,分)

表2 兩組疼痛程度比較(,分)

注：與手術當天對比，aP＜0.05。與術后1d對比，bP＜0.05。與術后3d對比，cP＜0.05。與術后5d對比，dP＜0.05。

組別例數手術當天術后1d術后3d術后5d術后7d對照組334.28±1.223.79±1.28a2.71±0.69ab2.16±0.64abc1.13±0.18abcd研究組334.35±1.192.85±1.33a2.04±0.47ab1.68±0.42abc0.82±0.13abcd t 0.2352.9254.6103.6028.020 P 0.8140.004＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 并發癥情況對比 研究組并發癥發生率為6.06%，較對照組的30.30%更低（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組并發癥情況對比[n(%)]

3 討論

痔病以成人為高發人群，因肛門、盆腔周圍組織靜脈壓過高使得血液大量淤積于直腸靜脈，肛墊下移最終導致靜脈擴張而引發[1]。痔可分為內痔與外痔，兩者融合后即形成混合痔，環狀混合痔指三個以上的內痔與外痔血管叢在同一點相互吻合，內外痔在肛門周圍形成一個整體，各個痔之間無明顯分界，痔與正常黏膜、皮膚等融為一體，由于環狀混合痔的位置特殊性，加上該部位的肛周神經豐富，手術治療時不僅要考慮切除痔核，還需最大化保留肛門功能[9]。外痔切剝術是治療混合痔最傳統的手術方法，而PPH具有損傷小、療效確切、術后恢復快等優勢，但因環狀混合痔中單純環狀脫垂性內痔較為少見，多見靜脈曲張性外痔、血栓性外痔等，單一PPH治療后部分患者存在直腸前突、外痔回縮不全等情況，而單一的外痔切剝術又可能增加肛腸功能發生障礙的風險，故可考慮采用PPH聯合外痔切剝術治療環狀混合痔[10]。

本研究中研究組行PPH聯合外痔切剝術治療，結果顯示，研究組術后疼痛、創面愈合及住院時間較對照組更短，術中出血量較對照組更少，并發癥發生率較對照組更低。提示聯合術式治療Ⅲ-Ⅳ度環狀混合痔，有利于縮短恢復時間，減輕術后疼痛，且可減少并發癥發生，相較于單一術式療效更為確切。分析原因為，PPH聯合外痔切剝術可將外痔切除，保護肛門排便功能，且術中操作損傷小，可減輕或避免對淋巴管道、肛周血管等損傷，避免對創面附近淋巴回流、血流等產生影響，有利于減輕患者疼痛程度[11]。雖然PPH聯合外痔切剝術相較于單一術式增加了創面，但可選擇性切除少量肛門外痔皮贅，以達到減輕對肛管組織損傷目的，一定程度上降低了術后并發癥的發生率[12]。PPH聯合外痔切剝術可對外痔殘留進行有效處理，切除較少肛管組織，降低術中出血量，可減輕組織水腫，以保障肛門正常解剖結構，達到緩解機體疼痛、縮短住院時間的目的[13]。PPH還可通過環形切除直腸下段黏膜及組織，同時吻合黏膜及黏膜組織，有利于恢復肛門正常解剖位置，保留肛管完整性，避免肛管損傷，以促使肛門功能恢復[14]。PPH操作過程中可在極短時間內完成吻合，迅速切斷供應痔血流的動脈分支，可為結締組織再生創造條件，減少出血量[15]。

綜上所述，PPH聯合外痔切剝術治療環狀混合痔，術后并發癥少，可減輕術后疼痛，且恢復時間短。