重癥醫學解密之膿毒血癥

■張晟（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥醫學科）

小王的父親因車禍在上海某三甲醫院重癥醫學科接受治療，經過醫護人員的積極搶救脫離了生命危險。可是，正當病情一切向好發展的時候，重癥科的醫生突然向小王告知其父親創口處出現了感染，有可能發展為膿毒血癥，甚至危及生命。小王一臉愕然，這是他第一次聽說“膿毒血癥”這個醫學術語。

了解膿毒血癥

膿毒血癥是由細菌、病毒、真菌或其他病原體感染引起的器官功能障礙，是一種嚴重的疾病。具體來說，當機體受到感染時，我們自身的防衛部隊免疫系統就會動員免疫細胞，釋放炎癥因子對抗外來者（即病原體）。當外來病原體數量較少、毒性較弱時，能夠迅速被機體的免疫系統清除，這也是機體戰勝外來病原體的一般過程。但是，有時候病原體數量較多，毒性較強，會和免疫系統發生激烈的戰斗，激活大量的免疫細胞產生劇烈的免疫炎癥反應，劇烈的免疫炎癥反應在清除病原體的同時也會造成組織或器官損傷。還有些情況下，機體的免疫系統比較弱或處于抑制狀態（如老年患者、服用免疫抑制劑患者、腫瘤患者等），不能有效清除入侵的病原體，導致其在體內大量繁殖，造成更廣泛的感染和組織器官損傷。由此可見，感染過程中免疫系統的失調是膿毒血癥和器官功能障礙發生發展的重要機制，過強或者過弱的免疫炎癥反應都是導致膿毒血癥的重要原因。而且該病的發病率和病死率很高。來自世界衛生組織的流行病學數據顯示，全球每年約有3000 萬人罹患膿毒血癥，并導致約600 萬人死亡，給社會和家庭帶來巨大的醫療負擔。

膿毒血癥有哪些常見癥狀

膿毒血癥的癥狀和臨床表現多種多樣，歸納起來可以分為兩大類。第一類是與感染相關的癥狀，全身癥狀包括寒戰、發熱或體溫過低等，局部癥狀包括咳嗽、咳痰，腹痛、腹瀉，尿頻、尿急、尿痛，局部皮溫升高、發紅、腫脹、疼痛等。第二類是與器官功能障礙或休克相關的癥狀，包括呼吸困難或呼吸急促、心率加快、胸悶、尿量減少、精神狀態改變、皮膚黃染、血壓低或脈搏細弱、四肢末端冰冷、皮膚出現花斑紋或呈現青紫色、四肢末端冰冷等。當感染的相關癥狀合并器官功能障礙的臨床表現時，應考慮膿毒血癥或膿毒癥休克。

如何診斷膿毒血癥

膿毒血癥診斷需要綜合考慮多個因素，除了常見的癥狀和臨床表現外，還可以從以下幾個方面綜合判斷患者是否發生膿毒血癥。

1.實驗室檢查：包括白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）等反應感染或炎癥的指標。

2.病原微生物檢查：包括痰液、血液、尿液、感染部位組織的細菌、真菌培養和鑒定，以及病原微生物的核酸檢測或測序。

3.影像學檢查：如超聲、X 線、CT、磁共振等影像學檢查，有助于發現感染灶。

4.器官功能評估：監測患者的呼吸功能、循環功能、神經功能、肝腎功能、凝血功能等指標，有助于識別器官功能障礙。按照目前關于膿毒血癥定義的國際共識，一旦明確感染，且感染造成了器官功能障礙，就可以診斷為膿毒血癥。

如何治療膿毒血癥

膿毒血癥是一種嚴重的疾病，患者一旦出現該病，應立即采取積極治療措施，以防止疾病進展導致不良的預后。由于膿毒血癥是一種異質性很強的疾病，因此治療措施因人而異。但總體來說可以歸納為以下7 個方面：

1.感染灶的清除：膿毒血癥的源頭在于感染，因此感染灶清除是膿毒血癥治療的關鍵之一。清除方法包括外科手術切除、外科引流等手段。對于局部化膿性病灶，通常使用手術將化膿性病灶和壞死組織徹底切除。對于不易切除或積液、積膿較多的部位（如胸腔、腹腔、泌尿系），可以通過留置引流管將膿液或分泌物排出體外。

2.早期使用抗感染藥物：早期通常根據感染的部位、可能的病原微生物、藥物的抗菌譜、藥代/藥效動力學進行經驗性抗感染。同時，留取疑似感染樣本進行病原微生物檢測，當病原微生物檢測結果和藥敏試驗回報后，還應根據報告調整抗生素，即目標性抗感染。對于嚴重的感染，有時需要聯合使用抗生素，控制全身性的感染擴散，從而減少對組織器官的繼發損害。

3.容量液體復蘇和血流動力學支持：膿毒血癥患者往往出現低血壓、組織灌注不足等病理生理改變，甚至出現膿毒癥休克，一旦進展為膿毒癥休克，死亡率可高達50%。因此需要在膿毒血癥早期進行積極的液體復蘇以維持組織微循環灌注，有時甚至需要升血壓藥物以維持血流動力學穩定。

4.器官功能支持：膿毒血癥伴有器官功能障礙，常需要使用器官或生命支持治療，如使用無創或有創呼吸機進行呼吸支持、使用床旁連續血液凈化替代腎功能、使用人功能肝替代肝功能甚至使用體外膜肺氧合來替代心、肺功能，隨著器官功能支持技術的進步，讓膿毒血癥患者有機會度過器官功能不全的難關，也挽救了更多患者的生命。

5.免疫調理治療：如前所述，膿毒血癥患者免疫系統可能處于過度激活狀態，也可能處于過度抑制狀態，因此，在給予患者合適的免疫調理治療前應先仔細評估患者的免疫狀態。如果患者處于免疫過度激活狀態，那么選擇糖皮質激素等對免疫系統有負向調節作用的藥物，以避免過度免疫炎癥反應可能是有益的；相反，如果患者處于免疫抑制狀態（如白細胞降低），這時候不但不能使用免疫抑制劑，還應選擇增強免疫力的藥物。

6.營養支持：膿毒血癥患者由于創傷、感染、發熱等原因，往往處于急性應激狀態，機體消耗大，如患者營養攝入不足，不僅會導致肌肉和脂肪丟失、消瘦，也會導致患者抵抗力下降，感染風險增高。營養支持按照途徑可以分為胃腸內營養和胃腸外營養。胃腸內營養更符合人體生理特點，且能夠維持腸黏膜的結構和功能，是首選的營養途徑。然而，對于部分有腸內營養禁忌癥的患者，則應進行胃腸外營養，以防止出現營養不良。

7.其他輔助治療：膿毒血癥發病機制復雜，輔助治療還包括鎮靜、鎮痛、抗凝、內環境和血糖管理、成分輸血等治療。

如何預防膿毒血癥

膿毒血癥預防可以分為兩個層次。第一個層次是預防感染：主要包括接種疫苗、創傷部位的消毒、注意手衛生和無菌操作、防止院內感染的發生、對于感染性傷口手術合理使用抗生素、安全分娩等。第二個層次是預防感染進展為膿毒血癥或膿毒癥休克：主要包括患者營養狀態和免疫狀態的提高、感染灶的早期處理、必要時合理使用抗生素等，如果一旦感染進展應及時就醫，做到早識別、早就診、早治療，防止感染進展為膿毒血癥或膿毒癥休克。

總之，膿毒血癥是一種嚴重的感染性疾病，具有高發病率和高死亡率特征。日常生活中，我們應了解與膿毒癥有關的癥狀和早期跡象，及時就醫，避免該病的發生，共同守護自己和家人的生命健康。