課程優化在醫學生精神心理專業課教學中的探索

曹紅梅,楊小波,高成閣,陳 策,郭麗陽

(西安交通大學第一附屬醫院:1.神經內科;2.精神科,陜西 西安 710061)

1977年美國羅徹斯特大學醫學院精神病學和內科學教授G. L. Engel提出了“生物-社會-心理醫學模式”的概念[1],并很快得到國際和我國醫學界普遍認可和大力倡導。如今已經過去四十多年,盡管這個觀念的普及已經取得了長足的進步,但在實際臨床醫療工作中,還遠遠沒有達到深入醫務工作者人心的程度。隨著時代的前進與發展,我們在醫學生心理學教育方面的步伐,也并不能滿足日益增長的臨床醫療工作需求。作為即將走向臨床成為醫務工作者的醫學專業大學生,面對發病率不斷攀升的精神心理障礙,加強心理學和精神病學教育顯得迫在眉睫。

處于青春期的大學生,從被父母呵護到個性逐步建立,從自我中心過渡到融入集體生活,但又很快不得不獨立去面對諸如學習、事業、家庭、感情、性等社會現實問題,他們會彷徨,會迷惑,也會否定或懷疑,這一時期是產生心理問題的高危期[2]。近年來大學生心理問題層出不窮,焦慮、抑郁的發生率不斷上升[3],遇到挫折很難客觀理性面對,嚴重者甚至選擇自殺[4]。而醫學生肩負著未來醫學發展重任,自身的心理健康尤為重要。此外由于醫學生學習壓力大,課程長,更容易產生心理疾患,因此加強醫學生心理學學習,學以致用,應該會對醫學生產生良好的正面作用。

本文則是通過在現行醫學生培養計劃框架下對《醫學心理學》和《精神病學》課程的教學內容及安排做部分調整,加強醫學生對心理學內容的學習,觀察課程調整對于學生《精神病學》課程學習效果的影響,同時試圖揭示加強心理學教育對醫學生心理健康狀態的影響,探索更為科學有效地心理學教學模式。

1 對象與方法

1.1 對象

某大學醫學院2018級臨床醫學專業及預防醫學專業五年制本科學生,共320人,其中女生165人,男生155人。根據學校教學培養計劃安排,分為兩個大班,第一個大班共167人,其中女生83人,男生84人,作為實驗組。第二個大班共153人,其中女生82人,男生71人,作為對照組。兩組間年齡、性別比例相比無顯著性差異(χ2=0.49,P=0.50)。

1.2 方法

按照校方預先制定的教學培養計劃,臨床醫學專業及預防醫學專業的五年制本科學生在第三學年的第二學期學習《醫學心理學》課程,第四學年的第二學期學習《精神病學》課程。

實驗組學生在第三學年學習《醫學心理學》課程過程中,在原有教學大綱和教學計劃的基礎上,從課時安排和講述內容上重點均傾向于“基礎心理學”部分的學習;而對照組學生則按照原有教學大綱和教學計劃進行,不做任何內容調整。在第四學年第二學期學習《精神病學》課程時,在給實驗組學生授課時,教師在原有教學大綱和教學計劃的基礎上,加入《變態心理學》相關內容,在講述每一大類精神障礙時,特別強調精神障礙的心理學病因以及精神障礙的心理治療。而對照組學生則仍然按照原有教學大綱和教學計劃進行,不做任何內容調整。學期結束對比兩組學生之間《醫學心理學》和《精神病學》的結業考試筆試成績的差別。

在第五學年第一學期末,所有學生將面臨就業應聘和研究生入學考試這個壓力最大的時間節點上,由經驗豐富的精神科醫生(該醫生并不知曉兩組學生學習內容的不同及分組),對每個學生進行了漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分。對比兩組學生間的HAMA量表和HAMD量表評分分值的差異。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 實驗組與對照組間《醫學心理學》筆試成績比較

對照組因不同原因有6人緩考或缺考,實驗組全員參加考試。兩組之間《醫學心理學》筆試成績相比較,無顯著性差異(t=1.48,P=0.14),見表1。

表1 實驗組與對照組《醫學心理學》筆試成績比較

2.2 實驗組與對照組間《精神病學》筆試成績比較

對照組因不同原因有4人緩考或缺考,實驗組全員參加考試。實驗組《精神病學》筆試成績略高于對照組,兩組間比較,有顯著性差異(t=2.13,P=0.03),見表2。

表2 實驗組與對照組《精神病學》筆試成績比較

2.3 實驗組與對照組間HAMA量表和HAMD量表分值比較

與對照組相比,實驗組的HAMA量表分值與HAMD量表分值均較對照組低,組間比較,有顯著性差異(t=-9.51,P=0.00;t=-6.66,P=0.00),見表3。

表3 兩組間HAMA和HAMD量表分值比較

3 結論

在醫學專業五年制本科生的學習培訓過程中,在原有教學大綱基礎上加強基礎心理學的學習,并不影響學生的《醫學心理學》課程學習成績。同時在《精神病學》學習過程中,加強心理學病因以及精神障礙的心理治療內容的傳授,可以提高《精神病學》課程的結業考試筆試成績,同時減輕畢業前就業和考研壓力時的焦慮和抑郁情緒。

4 討論

《醫學心理學》作為醫學生必修的基礎科目之一,承擔了非常重要的任務:首先要使醫學生學習和掌握必要的心理學知識;其次要求將心理學與臨床精神心理障礙聯系起來,因此對于醫學生樹立“生物-社會-心理醫學模式” 的觀念至關重要。然而在多年的臨床教學實踐中發現,這門課程的教學大綱和教學計劃過于傾向心理學和疾病的聯系,卻忽略了它作為目前醫學生培養計劃中唯一的心理學課程所肩負的對于心理學基礎知識學習的任務。知識體系的建立一定是在基礎健全上才能完善和進一步鞏固的,因此,在《醫學心理學》教學過程中加強心理學基礎部分的教學非常重要。然而目前的《醫學心理學》教學中心理學基礎部分的課時安排不合理,學習深度明顯不足。例如“緒論”章節安排2個學時,略顯浪費,“心理現象及本質”部分4～6個學時就足夠了,卻安排了8個學時,“心理發展”“主要心理理論流派”等需要展開詳細講述的重要難點章節,僅安排了4個學時。而對“心身疾病”“異常心理”“病人心理”“醫患關系與醫患溝通”等部分安排了過多的學時。基礎心理學部分只占到全部課時的40%左右[5]。而且很多心理學基礎內容由于課時安排的限制,只能走馬觀花,例如對于各個重要心理學理論流派的介紹只能是列舉出代表人物,重要思想簡單列表格或條目介紹,并不做深入了解和分析。直接導致后期學習“心理干預”“心理治療”部分時學生對心理治療方法的原理難以理解。這也就難怪醫學生們通常在《醫學心理學》課程結業后并沒有建立起關于心理學的知識體系架構,覺得心理學內容混亂,理不出這門課程到底講了些什么內容,因此也很難達到應有的教學效果[6]。

《變態心理學》是試圖利用心理學知識而不是單純的生物醫學理論來解釋精神障礙的發生、發展原理的一門課程,對目前的生物精神病學是非常必要的、有益的補充[7],也對《精神病學》課程的深入理解和學習有很大幫助。同時《變態心理學》的學習也能使學生更深入地理解人的心理與精神障礙之間的密切關系,進而促進“生物-社會-心理醫學模式”觀念在醫學生心目中牢固樹立。但是《變態心理學》的學習需要有一定程度的心理學基礎理論知識,否則很多內容學生根本無法深入理解。而我們目前的《醫學心理學》課程教學大綱和規劃中的心理學基礎理論知識無論從內容上還是深度上顯然是不夠的。

因此,我們在實驗組學生學習《醫學心理學》及《精神病學》教學過程中進行了相應的課程調整。在《醫學心理學》教學中,“緒論”章節和“心理現象及本質”部分學時縮減,“心理發展”“主要心理理論流派”課時加倍,詳細講述。而 “心身疾病”“異常心理”“病人心理”“醫患關系與醫患溝通”等部分的學時相應縮減,保持《醫學心理學》教學的總學時不變。《精神病學》教學中,在講授精神障礙的“病因和發病機理”部分時,“社會心理因素”中加入相應的《變態心理學》內容,運用此前《醫學心理學》中所學的心理學基礎理論知識來解釋精神障礙的發病機制。在精神障礙的“治療”部分,強調心理治療的作用及原理解釋。尤其是那些心理社會因素在發病中起到重要作用、心理治療可以起到良好療效的精神障礙,如抑郁障礙、焦慮與恐懼相關障礙、強迫及相關障礙、分離障礙、軀體憂慮及疑病障礙、應激相關障礙、人格及相關行為障礙等。由于在規定的授課時間內進行調整,授課內容有部分超綱內容,會擔心影響實驗組學生后期考核成績,因此,我們進行了實驗組和對照組兩組間的成績比較。由于該醫學院期末課程結業成績一般由兩部分組成,即平時成績與期末筆試成績。考慮到平時成績均由任課教師進行根據實習課學生回答問題及簡單小測打分,成績較為主觀,不能很好地反映學生真實學習效果,我們在本研究中《醫學心理學》及《精神病學》成績均以學生期末結業筆試成績作為最終觀察指標。

結果令人振奮,在《醫學心理學》課程教學中加強心理學基礎部分教學,在《精神病學》課程教學中加強心理內容教學,盡管在實驗組授課時存在部分超綱內容,但實驗結果顯示,不僅對實驗組學生《醫學心理學》期末結業筆試成績沒有影響,反而對他們次年學習《精神病學》知識有明顯幫助,他們的《精神病學》筆試成績明顯高于對照組學生。究其原因,《醫學心理學》授課內容的調整,《精神病學》授課內容的超綱,并沒有成為學生的負擔,反而更有利于學生對于兩門課程的理解,形成了一個完整的知識體系,同時將《心理學》與《精神病學》進行有機的融合,將“生物-社會-心理醫學模式”的觀念融會貫通,學生在理解的基礎上更容易記憶,也更容易應用。此外,我們還發現了一個很有價值的現象。既往有研究顯示學生面對壓力和挫折時,利用曾經所學心理學知識進行自我調整,從而減輕焦慮抑郁情緒、增進心理健康有莫大幫助[8]。通過《醫學心理學》及《精神病學》授課內容調整,實驗組學生表現出了更為良好的應對壓力的能力。

當代大學生,尤其是本科生,從青少年步入青年時期,從依靠父母變得不得不逐漸獨立,從完全被家人呵護、以自我為中心到融入集體,將會面臨來自社會、學業、競爭以及自身的各種壓力。而醫學專業相對于其他專業學制長、課業壓力更大,就業單位對學歷要求更高,幾乎所有的五年制本科生都被迫選擇考研,繼續深造,提高學歷[9]。因此畢業前在多重壓力下醫學生更容易因心理應激產生焦慮、抑郁情緒[10]。

HAMA量表和HAMD量表是精神心理科臨床上最常用的心理評估量表,通常用來量化評估成人焦慮、抑郁情緒的嚴重程度。HAMA量表由精神病學家Hamilton于1959年編制,共14項條目。HAMD量表由Hamilton于1960年編制,分為24條目、21條目和17條目三個版本,其中17條目版本因其簡便有效性,最為常用,本研究即選用17條目版本。兩種量表都是他評量表,相對于自評量表結果更客觀一些。通常HAMA量表評分高于14分,就認為被測者有確切的焦慮情緒,低于7分可被認為沒有焦慮情緒[11]。HAMD量表評分高于17分,就認為被測者有明顯的抑郁情緒,低于或等于7分可被認為沒有抑郁情緒[12]。經過數十年臨床應用檢驗,這兩個量表均具有較高的信度和效度,現廣泛應用于精神科臨床工作和科學研究中。我們選擇這兩個量表評估學生在最后一學期面臨各種壓力最為嚴峻時的心理狀況。盡管此量表僅用于評估癥狀的輕重程度,不能當作診斷標準使用而代替精神科醫生的綜合評估,但這兩個量表的評定也能從一些方面給出被測者近期的焦慮抑郁情緒程度,有一定的提示意義。結果顯示,實驗組學生在經過加強《醫學心理學》基礎心理學內容學習,以及《精神病學》中加入《變態心理學》授課內容后,能很好地自覺應用所學心理學理論知識調整自身心態,應對面臨的就業、考研等壓力,所測得的焦慮及抑郁評分均低于對照組[13]。

根據實驗結果,我們建議醫學教育的本科生培養計劃中對于心理學的教育策略應加以適當調整[14]。可以考慮將原有的《醫學心理學》課程改為《普通心理學》,更加注重對心理學基礎知識的學習與講解,使醫學生掌握更加全面的心理學基礎知識。建議在《精神病學》學習之前增設《變態心理學》課程,為學生學習《精神病學》打下堅實的基礎,或者也可考慮將《變態心理學》和《精神病學》整合為一門課程進行學習。這樣的調整既加強了醫學生的心理學知識學習,又有利于改善《精神病學》學習效果,還可以增強學生的心理應對能力。甚至我們也建議在非醫學專業學生的培養規劃中,為了增強學生心理應對能力,減少心理障礙的發生,根據專業性質,開設《心理學》課程,適度加入知識的學習。

本研究結果還進一步提示:在醫學生《醫學心理學》和《精神病學》課程教學過程中,強調心理學內容的學習,切實增加了學生對《精神病學》課程內容的理解和掌握。今后在“整合醫學”中的《精神病學》課程進行整合的方案中,是否可以考慮更加重視心理學內容的學習,將《精神病學》和《醫學心理學》《變態心理學》等心理學課程進行有機整合,而不是像現在這樣將《精神病學》勉強和《神經病學》課程進行整合[15]。在目前生物精神病學研究遇到瓶頸的大背景下[16],這種新的整合思路將更有利于上述多個學科的共同進步和發展。