住院營養風險篩查對老年住院患者發生醫院感染的預測價值

房惠敏，黃嘉英，張曉南，劉曉玲，曾志剛，徐麗姝

（南方醫科大學附屬廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院/廣東省老年醫學研究所老年消化科，廣東 廣州 510080）

醫院感染（nosocomial infections,NIs）是導致住院患者病情加重甚至死亡、住院時間延長、醫療費用負擔增加的一個重要原因[1]。如何降低NIs 發生率一直是臨床上亟待解決的問題。老年住院患者NIs 的發生率和病死率較中青年患者高，更需引起醫務人員的高度重視[2]。有研究顯示，存在營養不良的老年住院患者醫院感染的發生率較高[3]。因此，早期識別老年住院患者的營養風險，評估其營養狀態，及時給予營養干預，對降低老年住院患者NIs 發生率具有重要意義。目前臨床應用較廣泛、循證醫學證據較多的是住院營養風險評估2002（NRS2002），它在2002 年被歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦為住院營養患者風險篩查的首選工具[4]，主要作用是評估住院期間患者因營養因素出現不良事件的風險。目前已有研究表明NRS2002對腫瘤患者、接受手術治療患者的預后具有較好預測價值[5]，但使用NRS2002 預測NIs 發生的相關報道較少。因此，本研究擬從住院患者營養風險評估的角度對老年住院患者NIs 的發生進行預測，旨在預防和控制醫院感染的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，連續納入2020 年1 月至2020年12 月廣東省某醫院老年病學科室收住的504 例老年患者進行回顧性隊列研究。納入標準如下：（1）年齡≥60 歲；（2）住院時間≥48 h；（3）入院24 h 內可獲取肝腎功能、血常規等基線實驗室數據；（4）入院24 h 內完善入院NRS2002 評分。排除標準：（1）入院時存在急性感染者；（2）病情危重需入住急危重癥病房者；（3）病歷資料不完整者。共篩選出572名患者，排除56 名存在急性感染的患者以及12 名不能在入院24 h 內獲取實驗室結果的患者，最后共有504名患者納入研究。研究得到醫院倫理委員會批準（倫理編號：GDREC 2020103H）。

1.2 研究方法

1.2.1 NIs 的判斷方法 根據中華人民共和國衛生部于2001 年11 月發布的《醫院感染診斷標準（試行）》［6］，醫院感染主要是指患者在入院后48 h 后發生的感染，包括患者在住院時間內獲得的感染以及在住院期間獲得而出院后發生的感染，患者在入院前處于潛伏期的感染則不屬于醫院感染。NIs 事件在醫院院感系統（杏林）調取，并由老年?？漆t生在電子住院系統（HIS）中進行核查。

1.2.2 住院營養風險評估方法 采用NRS2002 評估量表由管床責任護士對患者進行住院營養風險評估。該量表具有較好的內容效度：包括了疾病的嚴重程度、營養狀況受損以及年齡3個評分項目，前兩個項目每部分分值為0～3 分。疾病嚴重程度評分：正常營養需求評分得分為0分；髖部骨折、慢性疾病（如肝硬化、慢阻肺）、長期血液透析、惡性腫瘤、糖尿病或因慢性疾病的并發癥入院治療，虛弱非臥床，蛋白質需要量略增加但可以通過口服來補充營養需求的患者評分得分為1分；血液惡性腫瘤、腹部大型手術、腦卒中、重癥肺炎或大手術后、臥床、蛋白質需要量增加但仍可以通過人工營養滿足營養需求的患者評分得分為2 分；顱腦損傷、骨髓移植、重癥監護或接受機械通氣支持、蛋白質需要量增加而且人工營養支持不足以彌補營養需求的患者評分得分為3 分。在營養狀況受損方面，患者是正常營養狀況則評分得分為0 分；如果近3 個月體重下降＞5%或前1 周內進食量減少25%～50%則評分得分為1分；如果近2個月體重下降＞5%或前1周內進食量減少50%～75%則評分得分為2 分；如果近1 個月體重下降＞5%或前1周內進食量減少75%～100%則評分得分為3分，這兩部分合計為0～6 分，對年齡≥70 歲的老年患者總評分應再多加1 分。營養風險篩查總評分＝疾病嚴重程度評分+營養受損狀況評分+年齡評分?？偡帧? 確定為存在住院營養風險，需要干預，＜3分每周篩查［7］。

1.2.3 其他數據收集 在患者入院24 h 內從醫院醫療信息系統中獲得患者詳細信息、實驗室數據、量表評分等信息，包括年齡、性別、血常規、白蛋白、肝功酶、肌酐、心肌酶等指標。所有數據準確性由營養?？谱o士進行質控。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS26.0 軟件對數據進行錄入整理和分析。計數資料采用例數、百分比進行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數、四分位數（IQR）進行表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。將單因素分析中P＜0.1 的因素納入Logistics 回歸分析中，采用Logistics 回歸分析院內感染的獨立危險因素。采用ROC 曲線分析評估NRS2002 用于預測NIs 的特異性和敏感性，并獲得臨界值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線特征

504 例老年住院患者（60～97 歲）的中位年齡為84 歲，其中男性313 例（62.10%），女性191 例（37.90%）。發生NIs 的老年患者共61 人，NIS 的發生率為12.10%，總例次為64 例，發生NIs 的老年患者病死率為9.83%，同期未發生NIs 的老年患者病死率為0.40%。感染部位以肺部感染為主，占感染人數的60.1%，其次為泌尿系統，占感染總人數的12.30%，第三為腹腔感染，占感染總人數的7.70%，感染具體部位及占比見圖1。

2.2 NRS2002與院內感染事件的相關性

獨立樣本t檢驗發現發生院內感染患者的NRS2002量表得分顯著高于沒有發生NIs的患者（F=17.86，P＜0.001）。進一步按住院營養風險劃分標準將入組患者分為存在住院營養風險組（NRS2002評分≥3）及無住院營養風險組（NRS2002 評分＜3），卡方檢驗顯示有住院營養風險組NIs 發生率（36.80%）較無風險組（1.10%）顯著升高（χ2=118.579，P＜0.01）。

2.3 NRS2002與老年住院患者臨床特征的關系

表1 對比了NRS2002 評分＜3 和NRS2002 評分≥3兩組的臨床特征，兩組患者的血小板、肌酸激酶、谷丙轉氨酶、血清肌酐數值差異無統計學意義。與NRS2002＜3 組相比，NRS2002 ≥3 組中患者的住院天數、中性粒細胞計數、谷草轉氨酶數值顯著增加，淋巴細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白數值、血清白蛋白數值、肌酸激酶同工酶數值顯著降低，該組患者發生低蛋白血癥、貧血、發生醫院感染以及死亡的比例較高。

表1 老年住院患者的臨床特征分析Table 1 Clinical characteristics analysis of elderly hospitalized patients

2.4 NRS2002預測老年患者發生NIs作用的評價

單因素Logistics回歸分析發現年齡、住院天數、NRS2002≥3、貧血、血清白蛋白水平＜30 g/L 與老年住院患者發生醫院感染相關（P＜0.05）。將潛在危險因素（P＜0.1）納入多因素Logistics 回歸分析，結果顯示住院天數、血清白蛋白水平＜30 g/L 和NRS2002 評分≥3 是發生NIs 的3 個獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 老年患者NIs影響因素的單因素和多因素logistics分析Table 2 Univariate and multivariate logistic analyses of the influencing factors of NIs in elderly patients

通過受試者工作特征曲線（ROC）確定NRS2002≥3 曲線下面積（AUC）為0.868，P＜0.01（圖2A），高于血清白蛋白水平的0.817 以及住院天數的0.774（圖2B、2C）。當NRS2002 評分為2.5 時特異性為0.870，敏感性為0.782，提示NRS2002作為老年住院患者發生醫院感染的預測指標具有較好的特異性及敏感性。

圖2 醫院感染的ROC曲線Figure 2 ROC curves of nosocomial infection

3 討論

在本研究中，老年住院患者NIs 的發生率為12.1%，感染部位以下呼吸道為主，其次為泌尿系統，NIs 發生率及感染部位與有關文獻[8-10]的報道基本一致。本研究將NRS2002 應用于老年住院患者發生NIs 的預測中，結果顯示NRS2002 作為NIs 發生的獨立危險因素有良好的預測價值，并且具有良好的敏感性和特異性。

老年患者發生醫院感染的危險因素包括原發疾病嚴重程度、年齡、住院時間長、營養不良、免疫功能低下等。營養狀態與感染的發生息息相關，有研究發現，改善營養狀況，有利于維護臟器、組織的免疫功能，促進臟器、組織的修復，有利于提高老年患者手術的耐受能力，減少院內感染等并發癥的發生，縮短住院時間和節省醫藥費用[11]。血清白蛋白水平不僅反映機體營養狀況，是營養不良的重要評價指標[12]，還有維持血漿膠體滲透壓，參與轉運和代謝，清除自由基，參與抗凝血等多種重要作用，對疾病的進程及轉歸有重要作用。另外，低白蛋白血癥及蛋白代謝障礙會導致各種酶活性降低，導致機體免疫力下降。有研究顯示，中、重度低蛋白血癥的患者住院時長、真菌感染率、病死率升高[13]。糾正老年患者的低蛋白血癥可保證重要器官灌注、保護臟器功能、降低醫院感染發生率。

住院患者原發疾病的嚴重程度與院內感染有密切關系，老年患者往往處于疾病狀態，疾病譜復雜，恢復慢，病程長，發生醫院感染的幾率明顯升高。體重與感染、死亡的發生同樣有著密切的關系，一項來自英國的大樣本量隊列研究顯示，體重低下（BMI＜18.5 kg/m2）的男性比體重正常的男性預期壽命短4.3 年，而體重低下的女性比體重正常的女性預期壽命短4.5 年[14]。有研究發現低體重指數的高齡患者發生心臟手術后感染的風險明顯增加[15]。

有研究[16]表明，65 歲以上的患者是醫院感染的易感人群，隨著年齡增長，老年患者多臟器功能較差，防御機能受損，如免疫細胞衰老、細胞介導的免疫力下降等，發生醫院感染的概率增高，加之治療疾病所需藥物較多，進一步影響了臟器功能，如影響肝功能會導致白蛋白等物質合成受到抑制，影響營養狀況。且老年患者大多存在如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基礎疾病，常伴多臟器功能受損，患者因疾病處于應激、創傷或感染的狀態，毛細血管通透性增加，白蛋白漏出增多、自身免疫抵抗力低下，易受病原菌侵擾，并發多種疾病應激狀態下，機體分解代謝增加，影響機體代謝營養狀況。

NRS2002 是目前臨床常用的營養風險評估量表，綜合了疾病嚴重程度、營養狀態和年齡3個方面的因素。這些因素均與醫院感染的發生相關，能通過前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，有效預測因營養狀態改變所導致不良事件的風險。量表中除了體重指數、近期體重減少情況這些判斷營養狀態的指標，還包括調查患者攝食量的變化，對營養狀態的評估進行重要補充。本研究通過單因素及多因素回歸分析，證實了NRS2002 對老年住院患者NIs 的發生有很好的預測能力，而且ROC曲線證實NRS2002作為醫院感染的預測指標，相較于血清白蛋白水平、住院天數等指標具有更好的敏感性及特異性。

NRS2002 能有效預測老年住院患者NIs 的發生，可作為篩查醫院感染高危人群的重要手段。通過對住院老年患者進行營養篩查2002（NRS2002）及營養評估，盡早識別有營養風險的老年患者，及時給予個性化合理的營養干預及飲食宣教，從而降低HIs 的發生，縮短住院天數，改善生活質量，提高臨床療效，對改善臨床結局具有深遠意義。該評估量表信息易于獲得，操作簡單，臨床上執行性強，患者接受度好[17]，需要注意的是，對患者進行NRS2002 量表評估時，評估者的經驗可影響評估準確性，故在臨床推廣應用時，有必要對評估者進行規范培訓，并對評估結果進行質量控制。

本研究選取研究對象時采用的是便利抽樣法，在樣本代表性上有一定局限性，后續將擴大樣本量，改進抽樣方法，提高研究結果說服力。另外，后續將按疾病分類作進一步的研究，探討及對比在不同疾病類型中營養評估對院內感染發生的預測作用。