基于組合賦權的社區中西醫協同疫病防控能力評價指標體系構建研究

王 崗,孫繼佳,張 靜,張 安,董恩宏

(1.上海中醫藥大學公共健康學院,上海 201203;2.上海中醫藥大學中藥學院,上海 201203;3.上海健康醫學院護理與健康管理學院,上海 201318)

新冠疫情大流行背景下,2021年2月9日,國務院辦公廳印發了《關于加快中醫藥特色發展的若干政策措施》[1],提出創新中西醫結合醫療模式、健全中西醫協同疫病防治機制。《2022年上海市中醫藥工作要點》[2]提出要明確構建國內一流中醫藥服務高地,打造中西醫協同發展的上海模式。中西醫協同互補,在抗疫實踐中被認為是全球抗疫乃至未來人類生命健康領域的最佳模式[3]。社區作為基層衛生服務的網底,扮演著人民“健康守門人”的重要角色,尤其在疫病防控工作中,社區衛生工作者積極利用中西醫協同方法,取得了顯著成績。然而,社區中西醫疫病防控工作仍存在協同機制不完善、尚無明確評價體系等問題,這既不利于中醫藥守正創新,更難以滿足“健康中國”戰略背景下人民新的健康訴求。本研究擬從協同理論[4]出發,探索構建社區中西醫協同疫病防控評價指標體系,為優化社區防疫工作、促進中西醫優勢互補、建立有中國特色的社區公共衛生體系提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻分析法

檢索常用中外文數據庫及政府網站中的政策文件,在專家會議、實地調研的基礎上,收集整理相關資料,初步形成評價指標池,包括一級指標5個、二級指標18個、三級指標42個。

1.2 專家咨詢法(Expert Consultation Method)

兩輪咨詢分別邀請了從事社區衛生、(中醫藥)衛生管理、中醫臨床等領域或承擔相關研究工作的專家35位、17位,并采用電子郵件進行問卷的發放與回收,要求專家按照Likert 5級評分法[5,6]對指標進行重要性評分。

1.2.1 咨詢結果的可靠性分析

專家意見協調程度用變異系數(CV)、肯德爾和諧系數(Kendall’sW)表示。指標重要性評分的變異系數越小,表示專家意見越趨于一致,CV<0.25為可接受范圍[7]。

1.2.2 指標篩選標準

以重要性評分均值大于4分,CV小于0.25為條目篩選標準。

1.3 層次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)

建立社區中西醫協同疫病防控能力評價指標體系的層次結構模型,確定Saaty標度[8,9]并構建判斷矩陣,計算指標的歸一化權重,進行一致性檢驗。

1.4 熵權法(Entropy Weight Method,EW)

利用客觀數據表現的信息量大小進行賦權,指標變異程度越大,計算得到的熵值越小,但提供的信息量越大,權重越大[10]。

1.5 組合賦權法

將AHP主觀賦權和EW客觀賦權,即決策者的主觀經驗與數據的客觀信息相結合,以提高權重的科學性。組合權重計算公式[11]為:

式中,αj和βj分別為AHP和EW計算出的第j個指標的權重,λj是第j個指標的組合權重。

對于EW法指標數據的處理,定量指標直接收集數據,定性指標按五級處理法(很差、較差、一般、較好、很好)進行等級化處理,由17位專家按15分制對指標進行打分,評分標準[12]見表1。

表1 社區中西醫協同疫病防控能力評價定性指標等級化處理評分標準

1.6 統計學方法

采用Excel 2019進行數據錄入,計算指標評分的算術均數、CV、專家權威程度相關結果。通過SPSS Statistics 26進行Kendall’sW的計算及χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。借助MATLAB R2022a進行AHP、EW法權重及CR的計算。

2 結果

2.1 問卷信度檢驗

問卷各部分的Cronbach’sα系數范圍為0.677～0.855,一般認為Cronbach’sα達到0.7～0.8時表示量表具有相當的信度,達到0.8～0.9時說明量表信度非常好[13]。

2.2 專家咨詢情況

2.2.1 專家一般情況

參與第一輪咨詢的35名專家中,年齡在30～40歲的人數最多(占60.0%),最高學歷為博士、碩士的人數占40.0%,85.7%的專家工作年限在10年以上,高級職稱人數占40.0%。第二輪咨詢的17名專家中,82.4%的專家年齡在30～50歲,最高學歷為博士、碩士的人數占64.7%,專家工作年限均在10年以上,高級職稱人數占82.4%。

2.2.2 可靠性分析情況

兩輪咨詢各發放35份、17份問卷,有效問卷回收率均為100.0%。兩輪咨詢群體權威系數分別為0.82、0.86。一般認為專家權威系數大于0.70表示研究具有較好的信度[14]。因此本研究專家權威程度較高。

第一輪咨詢各指標重要性評分均值范圍為3.54～4.94,CV范圍0.05～0.42。第二輪咨詢各指標重要性評分均值范圍為3.65～5.00,CV范圍為0.00～0.35。

第一輪咨詢Kendall’sW=0.205,χ2=458.324,P<0.001;第二輪咨詢Kendall’sW=0.210,χ2=218.264,P<0.001。專家意見基本趨于一致。

2.3 指標體系構建結果

結合專家意見及指標篩選標準,第一輪咨詢結束后,修改調整了“體制機制協同”“社會志愿組織”“居民參與”“中醫文化建設”“中醫人力資源投入”“中醫設施投入”“中醫資金投入”“雙向信息傳達能力”“部員執行度”“防疫執行度”“中醫藥健康教育”“核酸檢測”“隔離轉運消毒”“疫病人群規范化管理”“多媒體網絡平臺應用”“社區‘西學中’人員比例”“中醫藥技術方法種類數”“中醫診療設備種類數”“中醫在財政撥款中的占比”“國家/省/市/區中西醫協同防疫政策支持”“社區中西醫協同防疫政策執行度”“疫病防控一線考察激勵”“中西醫協同相關學術論文發表數”“中西醫協同相關技術專利數”“居民疫病防護知識技能考核”等25個指標,刪除了“疫病防治愿景認同度”“防疫方及中成藥的應用率”“流行病學調查”“中西醫人才隊伍合理配比”“中醫綜合服務區面積投入”“中西醫協同課題數”等6個指標,新增“疫病防治滿意度”“哨點監測能力”“社區居民分類管理”“醫務人員工作滿意度”“居民社區疫病防控滿意度”等5個指標。

第二輪咨詢結束后,刪除“中醫文化環境建設”1個指標,修改調整了“哨點監測”“中醫相關投入在財政撥款中的占比”“地方社區中西醫協同防疫措施一致”等3個指標。用AHP基于專家打分對構建的指標體系進行主觀權重的計算,設計問卷,收集相應數據,計算通過EW得出的客觀權重,進而獲得指標的組合權重,最終確定的指標體系見表2。

3 討論

3.1 指標分析

建立科學合理的指標體系對社區中西醫協同能力建設具有指導作用。積極開展社區防疫工作有利于實現疫病防治重心下移及關口前移[15],新冠病毒大流行背景下,積極發揮中醫藥“治未病”優勢,建立社區中西醫協同防疫模式十分必要。基于協同理論,社區中西醫協同疫病防控能力體系建設可從主體協同、過程協同、要素協同、機制協同、協同效果5個維度開展并評價。

本研究發現“協同效果”在評價體系中所占權重最大,其中“疫病防控滿意度”最為重要,尤其是醫務人員工作滿意度。工作崗位、用工形式、薪酬待遇、晉升培訓等是醫務人員工作滿意度的影響因素[16],醫務人員的滿意度直接影響著防疫工作質量。基本公共衛生服務是社區衛生服務的重要內容,傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、預防接種等是基本公共衛生服務的重要組成部分。盡管國家對基層公共衛生工作逐年重視,但績效考核機制仍忽視公共衛生,基層醫療機構相關激勵不足,這很大程度上會影響醫務人員的積極性[17]。應完善相關激勵補償機制,如將疫病防控成果納入績效考核范疇,從而促使中醫、西醫醫務人員緊密合作,協同投身于防疫工作。同時,社區防疫應“去行政化”,要深入了解居民需求,減輕社區居民負擔[18],更要適度防控,以提高居民滿意度,增強其幸福感、歸屬感。

“要素協同”對社區中西醫協同防疫系統中的文化、人員、組織、資金等要素的協同一致程度進行評價。信息化與新媒體等數字技術的發展對“要素協同”產生了重大影響并帶來了機遇,在疫病防控工作中更是起著“無接觸”的信息橋梁作用。應進一步打破設備與設備間、設備與平臺間、平臺與平臺間的技術壁壘[19],為數字防疫提供新興技術支持。健康宣教是成本低廉且效果顯著的疫病防控措施之一,社區公衛醫師可借助多種線上、線下渠道,對轄區各類居民進行針對性的宣教科普,或將疫病防控知識劃分為適用于各類風險人群的多個模塊,實現防疫知識的精準宣傳[15]。目前社區醫護和公衛人員工作相對獨立,整個社區醫務團隊聯系不夠密切且缺乏協作[20],中醫藥人才在基層公共衛生服務中缺乏,政府在中醫藥應急救治學科建設、中醫藥應急人才培養方面投入少,西醫臨床醫師和公衛醫師接受的中醫藥教育和培訓不足,使得中醫藥應急人才隊伍整體力量薄弱,中醫藥防病能力與意識難以滿足應對突發公共衛生事件的需求[21],這都非常不利于社區中西醫協同防疫模式的建設。

“主體協同”主要考查政府部門(如街道辦、居委會等)、專業部門(如疾控中心、醫療機構等)、社會組織(如社會志愿組織等)、居民等防疫主體在協同過程中通過構建網狀或鏈狀關系,推進社區協同防疫的程度。盡管我國城市社區治理逐漸向“多元治理”轉型[22],但仍存在政府部門防疫手段僵化、社會組織參與不夠、居民參與度低、常態化防控時期居民警覺度下降等問題[15,18],“共治”的社會共識尚未在社區多元利益主體間形成[23]。應在各主體間構建多元協作網絡,動員多方力量參與社區協同防疫,提高政府、企業、社區組織及醫療衛生機構、居民間的耦合度,增強協同共治能力。過程協同方面,疫苗接種水平、實驗室檢測能力是疫病管理中的重要評價內容。家庭醫生團隊應充分發揮傳染病防控“四早”作用,即早發現、早報告、早隔離、早治療。公衛醫師可通過健康檔案評估居民的健康狀況,將疫病潛在風險人群進一步分類,為家庭醫生團隊對傳染病管理提供基礎信息,中醫全科醫師要針對不同的風險人群制定適宜的中醫防疫方案[15]。同時要加強社區人口監督排查,嚴格管理居民進出,借助大數據技術,對疑似病例進行精準定位[18]。協同防疫過程中政策、激勵機制、溝通機制等的協同一致性程度則是“機制協同”的評價聚焦點。要加強政策宣傳,使居民充分意識到疫病防控工作的重要性,并與居民實際需求緊密結合,同時完善制度保障,建立監督問責機制,規范工作流程,增強防疫工作透明度。

3.2 不足與展望

本研究致力于構建社區中西醫協同疫病防控能力評價指標體系,研究結果具有一定現實及科學意義,可用于指導社區中西醫協同防疫能力建設與評價。但仍有一些待完善之處,如三級指標內容較為寬泛、定量指標較少、未考慮地區差異等。今后將在已有成果的基礎上進一步優化指標體系,并進行實證研究,為社區公共衛生體系建設提供參考。