新疆南疆鄉鎮衛生院衛生應急能力調查研究

梁 雨,馬國芳

(1.廣西醫科大學人文社會科學學院,廣西 南寧 530021;2.新疆醫科大學健康管理學院,新疆 烏魯木齊 830017)

突發事件衛生應急體系能夠在短期內配齊人員與物資并迅速采取措施,是減少、控制突發事件危害的關鍵[1]。我國為加強國家衛生應急體系建設,陸續出臺了許多法規及政策[2-5]。能力建設是突發事件衛生應急體系建設的核心部分[6],基層衛生應急能力對國家衛生應急體系的構建至關重要。2021年全國衛生應急工作會議也多次強調,“十四五”時期國家要以強化基層衛生應急能力作為應急管理工作的重點[7]。新疆地處我國絲綢之路經濟帶核心區,邊境貿易和人員往來較為頻繁;生態承載力又相對脆弱,易發生自然災害等事件;地廣人稀也致使醫療衛生資源分配不均,優質醫療資源多集中在三級醫院及北疆片區[8]。

本研究旨在調查了解新疆南疆鄉鎮衛生院衛生應急能力現狀,分析其存在的問題及原因,提出相應的意見建議,以期為提高新疆南疆農村基層衛生應急能力水平提供實證依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究的調查對象為新疆南疆喀什地區與和田地區的29所鄉鎮衛生院。

1.2 調查內容

參考《新疆縣級醫院突發公共衛生事件應急能力評估體系的構建》[9]《突發公共衛生事件應急條例》《鄉鎮衛生院服務能力評價指南(2019年版)》等資料,與參與自治區突發事件衛生應急救治工作的領導、專家及相關人員設計了新疆南疆鄉鎮衛生院衛生應急能力調查問卷。問卷主要內容包括:鄉鎮衛生院基本情況及人員配備、應急預案設置、應急醫療救治、應急保障四方面。對問卷各部分量表進行信度檢驗,Cronbach’sα均大于0.8,問卷量表可信度較高。

1.3 調查方法

本研究采用多階段分層隨機抽樣。第一階段,從南疆各地區中確定喀什地區與和田地區。第二階段,按照經濟發展水平從各地州選出發展水平好、中、差的縣(市)(按GDP排序)各一個。第三階段,根據縣城所轄鄉鎮數,按50%比例抽取鄉鎮衛生院。最終確定兩地區29所鄉鎮衛生院作為研究對象。

在調查前對調查員進行統一培訓,采用橫斷面調查方法,由所調查的29所鄉鎮衛生院院長負責填寫問卷。現場調查過程中,每完成1份問卷即對所填寫問卷進行審核。

1.4 統計學方法

使用Epidata 3.0軟件建立數據庫,SPSS 26.0軟件進行數據分析,計數資料采用構成比進行統計描述,χ2檢驗及Fisher精確檢驗進行統計分析;計量資料采用均數±標準差進行統計描述,t檢驗進行統計分析。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況及人員配備情況

2.1.1 基本情況

共調查鄉鎮衛生院29所,其中喀什地區19所,和田地區10所。29所樣本鄉鎮衛生院共管轄544個行政村,服務約76.89萬人;樣本鄉鎮衛生院建筑總面積平均為3565.78 m2,其中業務使用面積平均為3204.84 m2。

2.1.2 人員配備情況

29所鄉鎮衛生院人員配備情況詳見表1。

表1 新疆南疆兩地區鄉鎮衛生院人員構成情況

2.2 衛生應急預案設置情況

29所樣本鄉鎮衛生院共有26所(89.66%)設置了突發事件衛生應急預案,還有3所(10.34%)未設置。在設置的衛生應急預案內容中,只有第7項突發事件應急處理專業隊伍的建設和培訓已全部設置,其余6項預案內容(①設置衛生應急處理指揮部并明確職責;②開展監測與預警;③明確應急處理技術和監測機構及其任務;④信息的收集分析與報告通報制度;⑤突發事件的分級和應急處理方案;⑥突發事件預防、現場控制、物資和技術的儲備與調度制度)皆有2(7.69%)所或3(11.54%)所鄉鎮衛生院未設置。從兩地區來看,在預案設置構成上,喀什地區樣本鄉鎮衛生院對與突發事件衛生應急專業隊伍建設相關的內容已全部設置,但其余預案內容有2(11.76%)所或3(17.65%)所鄉鎮衛生院沒有設置;和田地區凡是設立了衛生應急預案的鄉鎮衛生院都設置了問卷中所涉及的7項內容。對兩地區樣本鄉鎮衛生院衛生應急預案設置進行Fisher精確檢驗,P值均大于0.05,表明兩地區樣本鄉鎮衛生院衛生應急預案設置差異無統計學意義。

2.3 應急醫療救治能力情況

問卷中衛生應急醫療救治能力采用李克特5級量表,共包括4個維度,16個條目,以5分值中的均值2.5分為依據,各個維度的理論總分=2.5×條目數量,若某個維度的實際總分高于此分,說明自我評價的應急醫療救治能力較高。

29所鄉鎮衛生院負責人根據實際情況對應急醫療救治能力自評的總得分為(45.34±12.90)分,高于理論總分40分,提示新疆南疆鄉鎮衛生院應急醫療救治能力基本符合期望。將衛生應急醫療救治能力4個維度均分按照從高到低進行排序,現場救援>醫療救治>評估與改進>手術室能力。值得關注的是,雖然現場救援和評估與改進兩個維度得分排名靠前,但兩維度中的緊急救援能力條目與經驗總結、修訂與完善評估方案條目自評得分較低,表明這兩維度的能力發展存在不均衡現象。從地區來看,喀什、和田兩地樣本鄉鎮衛生院應急醫療救治能力自評總得分分別為(42.26±11.03)分、(51.20±14.68)分,和田地區要高于喀什地區;由兩地區應急醫療救治能力自評得分的t檢驗得知,在四個不同維度中只有醫療救治維度P=0.02,另外3個維度P均大于0.05,提示兩地區的應急醫療救治能力只在醫療救治維度上差異有統計學意義。再對具體條目進行t檢驗得知,現場救援設備條目P=0.017,醫療救治專家組人員配備條目P=0.043,救治方案條目P=0.004,這3個條目P值均小于0.05,提示兩地區在這3個條目上差異有統計學意義;而其他條目P均大于0.05,認為兩地區在其他條目上差異無統計學意義。見表2。

表2 新疆南疆兩地鄉鎮衛生院應急醫療救治能力自評得分情況

綜上,兩地區醫療救治維度的差異主要來源于醫療救治專家組人員配備及救治方案,通過對兩地區醫療救治自評得分進一步觀察得知,均為和田地區高于喀什地區。另外,雖然兩地樣本鄉鎮衛生院在現場救援維度差異無統計學意義,但在該維度下的現場救援設備條目上差異有統計學意義,需要注意各維度內部條目能力的均衡發展。

2.4 衛生應急保障能力情況

從調查所抽取的29所鄉鎮衛生院的應急保障能力的兩個維度來看,應急資金“滿足”為65.72%,“不滿足”為34.48%;應急物資管理“滿足”為80.69%,“不滿足”為19.31%;雖然兩地區在應急資金與應急物資管理均存在不滿足情況,但總體而言,各鄉鎮衛生院對于應急資金維度的需求程度較應急物資管理維度需求程度更高。從兩地區應急保障條目來看,各鄉鎮衛生院在應急資金維度對于資金計劃預算與資金管理及使用辦法“不滿足”的均有10所(34.48%),不滿足程度相同;而對于應急物資管理維度來說,條目制定應急設備檢查、維護與更新制度“不滿足”的有7所(24.14%),不滿足程度相對更高。從地區來看,對喀什、和田兩地區衛生應急保障能力維度進行卡方檢驗得知,應急資金P>0.05,認為喀什、和田兩地區在應急資金保障維度差異無統計學意義;而應急物資管理P<0.05,說明喀什、和田兩地區的應急物資管理維度差異有統計學意義。而在對喀什、和田兩地區的衛生應急保障能力各條目進行Fisher精確檢驗得知,P均大于0.05,故兩地區衛生應急保障能力各條目之間差異均無統計學意義。見表3。

3 討 論

3.1 人員結構欠合理,專業素質仍需提高

調查發現,新疆南疆專職預防保健人數占比較少,醫護比出現倒置,從各鄉鎮衛生院執業醫師與公共衛生醫師職稱構成比來看,二者初級職稱人員占據絕對優勢,缺乏高級專業素質人才。造成此現象的可能原因,一是新疆的地理環境因素[10],地廣人稀使不同鄉鎮衛生院所服務的人口及服務半徑不同,醫務人員數量差異較大;二是鄉鎮衛生院人才隊伍不穩定,學歷普遍偏低,缺乏高素質、實用型人才[11],對于新事物新觀念的更新較為落后,學習難度較大,職稱晉升困難;三是南疆經濟發展相對落后,難以提供優質發展平臺,對醫務工作者缺乏吸引力,導致高層次衛生專業人才數量少。

3.2 衛生應急預案設置不夠完善

我國在2003年“非典”后出臺了眾多文件以加快我國衛生應急預案體系建設,經過十多年的發展逐漸形成了完善的衛生應急預案體系。然而,調查發現,新疆南疆農村基層地區在衛生應急預案建設上還存在不足,有10.34%的鄉鎮衛生院沒有設置突發事件衛生應急預案,且即便設置了預案,預案內容也是參差不齊。出現這種情況的可能原因,一是缺乏相應的衛生監管[12],我國衛生監管機制還不夠成熟,監督職責與內容不夠明確全面,監督沒有到位;二是危機預防意識不夠強烈[13],突發事件具有不確定性、間斷性,人們往往在親身體會到其危害時才感受到預案的重要,但危機過后又容易放松警惕;三是缺乏對預案的實踐與演練[14],許多地方的衛生應急預案是參照國家衛生應急預案內容設置,而中央層面的預案內容多為原則性的類型,通常表述宏觀,缺乏對具體衛生應急情況的針對性,可操作性較低,而地方衛生應急預案若缺乏對所制定預案的實踐演練則很難發現預案存在問題。

3.3 應急醫療救治能力有待提升

調查發現,樣本鄉鎮衛生院在手術室能力維度的自評得分在所有維度中最低,且即便現場救援、醫療救治以及評估與改進3個維度方面自我評分較高,但現場救援維度中的緊急救援能力條目與評估改進維度中的經驗總結、修訂與完善評估方案條目自評得分也存在較低情況。主要原因可能歸為以下因素,一是鄉鎮衛生院職能定位所限,主要職能是常見病多發病的預防控制、健康管理以及傳染病預防檢測等,大型醫療設備配備非常有限,故而難以開展手術治療,也很少參與大型突發事件的緊急救援;二是鄉鎮衛生院人手緊張,事物繁雜,常一人身兼數職,沒有時間與精力進行自我提升,自我學習意識較低。

3.4 衛生應急保障能力有限

調查發現,樣本鄉鎮衛生院應急資金與物資管理方面需求都存在一定的不滿足情況,且對于應急資金的需求程度較應急物資管理需求程度更高。造成此情況的原因是多方面的,一是南疆地區經濟發展水平不高,應急資金與物資儲備十分有限;二是南疆位于我國西北邊陲,與印度、巴基斯坦等多個國家接壤[15],境外輸入風險大,疾病預防控制所消耗資源快;三是財政投入有限,我國衛生資金籌集主要來自國家衛生財政撥款,但我國目前仍處于發展中國家,雖然用于衛生領域的財政投入在逐年增加,可衛生財政增加速度不及衛生資源消耗的增加速度。

3.5 衛生應急能力在內部構成及地區間均衡性不足

根據問卷調查得知,樣本鄉鎮衛生院衛生應急能力維度內部條目實際建設存在不均衡情況,如專職預防保健人員數遠小于醫生護士及其他衛技人員數,中高級執業醫師與專職公共衛生醫師數遠小于初級職稱人員數,衛生應急預案中僅隊伍建設一項內容全部設立,應急醫療救治中自評得分較高的維度其維度下的條目能力建設存在一定的不均衡,樣本鄉鎮衛生院在衛生應急保障能力中對于應急資金維度的需求程度較應急物資管理維度需求程度更高,且衛生應急能力的不均衡還存在于地區之間。根據問卷調查得知,喀什、和田地區樣本鄉鎮衛生院在基本概況與人員配備、應急醫療救治及衛生應急保障上存在不同程度差異。究其原因,一方面是受新疆南疆各地區的地理氣候、經濟基礎、交通環境等因素共同影響,如喀什地區國境線漫長,與周邊接壤國家較多,有多個國家一類口岸對外開放,是我國西部地區對外開放的重要門戶,需要嚴防境外輸入,突發事件衛生應急任務更為繁重[16];另一方面是地方政府精力有限,對衛生應急的重視程度存在差異,因為喀什與多國接壤的地理環境,使得喀什地區成為了我國西部對外貿易的重要戰略地點,政府可能在對外經濟貿易等方面投入了更多精力而使得衛生應急難以周全。

4 建 議

4.1 加大供給型政策向基層衛生機構傾斜力度

供給型政策工具多以政府為主導,具有在較短時間內迅速調動大量資源解決問題的能力。在南疆樣本鄉鎮衛生院人員配備中,醫護比例出現倒置的情況應該引起重視,應適當增加護士數量[17],注重全科醫師的培養,優化醫護比。另外,需要政府加大對南疆基層的衛生財政投入,普及國家通用語言的使用[18],為南疆基層提供優質的交流學習平臺,建立實用高效的衛生信息平臺,同時提高南疆基層衛生人員薪資待遇并從外地引入優秀衛生人才扎根于南疆基層。高學歷、高職稱基層衛生人才的引進、培養,需要將各級多次明確的“在農村基層工作的醫務人員在職稱晉升等方面給予適當鼓勵和政策傾斜”的規定轉變為可量化、好操作的工作舉措,打通職業發展的向上通道,以合理的政策吸引人、留住人,逐步優化南疆地區鄉鎮衛生院衛技人員的學歷、職稱結構[19]。

4.2 完善衛生應急預案監管更新機制,加強衛生應急預案演練

加強事前管理,重點落實衛生應急預案。政府要通過提高預警技術和信息網絡運用,通過事前評估,在危機發生之前,積極動員人們采取各種有效措施來降低安全隱患事件的發生概率。事后要及時總結經驗教訓,完善衛生應急預案設置。可采取以下策略:一是完善衛生監管法律法規,加強衛生監管力度,明確監管職責與范圍,利用環境型政策工具營造良好衛生應急預案體系建設環境,避免出現衛生應急預案未設置或預案內容設置不全的情況;二是加強危機防控意識[20],定期對預案內容進行更新,舉行相關會議講座,堅持不懈的開展應急預案宣傳教育;三是在建立衛生應急預案的同時建立預案演練制度[21],思考各種有可能發生的緊急情況,在實踐中對預案進行檢驗并改進,加強預案的針對性與可操作性。

4.3 減輕基層衛生人員負擔,加強學習交流

一是增加南疆鄉鎮衛生院人員配備,減少基層衛生人員工作負擔,提高鄉鎮衛生院人員專業素質水平。二是建立與上級醫院的聯合機制,加強區域合作,給予南疆鄉鎮衛生院醫務人員更多參與衛生應急的機會,互相交流學習促進共同提高。三是注重突發事件的事后管理階段學習,及時總結經驗。我國衛生應急政策受到“安全”價值選擇的“邊際收益遞減”效應影響[22],側重于突發事件的事前管理,衛生應急管理事后方面仍有待加強。需在事中處置結束后總結經驗教訓,有效整改和完善各部門常態工作中環節薄弱方面,確保應急響應快速組織、高效處置,強化對應急管理事后整改的監督力度,特別是重大突發事件后,對常態工作制度、體系完善的監督,確保完成一次應急處置,消滅一批類似風險[23]。

4.4 加大需求型政策拉動作用,建立衛生應急保障新格局

政府應利用需求型政策工具加大拉動作用,建立政府引導下社會協同參與的衛生應急保障新格局。協同理論為不同系統通過結構創新和功能創新解決單個組織系統無法解決的復雜問題提供了一種科學方法[24]。在突發事件中,多元主體間的協調、配合程度決定了衛生應急管理成效。社會組織可以利用自身優勢集聚社會各種力量,組織服務志愿者,彌補政府角色的缺位。社會公眾是應急事件的當事人或目擊者,應第一時間向有關組織報告,為政府組織應急活動提供重要信息等。社會協同能夠帶來巨大的共同效應與全方位的積極影響,在解決突發事件如新型冠狀肺炎引起的衛生應急物流問題中,被視為極為重要的一環。政府可以加大對南疆及周邊地區應急產業的支持力度[25],重視應急相關企業產業的發展,放寬對應急產業的制度限制,給予一定的技術指導與資金支持,與具有資質能力的企業建立長期合作伙伴關系。但同時也需要注重產品與市場的監管,以防出現劣質產品與哄抬物價情況。

4.5 政策結構優化促能力均衡發展

建議南疆在加快經濟發展的同時重視衛生應急能力的提升,加強衛生應急的全過程管理,注重衛生應急政策工具在各地區平穩向前推進。在事件發生后及時總結經驗教訓,不斷對南疆原有衛生應急體系進行修改完善細化,落實整改措施,加強政策針對性與可執行力。要加強南疆與疆內疆外地區甚至國外的交流合作,吸收借鑒有關經驗。建立有針對性的事后恢復預案和規劃方案、評估指標體系,運用科學的方法全面評估調查。要發揮企業與社會組織作用,發揮政府與市場作用,加大對個人保險的覆蓋面[26],建立多元主體參與的救助補償機制。

致謝:衷心感謝馬國芳教授及各位同門在本論文書寫過程中提供的建議。