四肢損傷后石膏托固定后關節僵硬的預防

李 斌,楊志金 ,雷二強,徐 江,陳 康,翟柏懿

中國人民解放軍聯勤保障部隊第920醫院,昆明 650032

石膏托或護具固定是四肢損傷或骨折中較常應用的一種輔助治療方式,尤其是關節周圍骨折或損傷,為保持骨折穩定性或使受傷組織得到很好的恢復,骨科醫師往往會在術后給患者使用石膏托或佩戴保護支具,致使患肢關節制動,合理的制動不僅可以減輕患者術后疼痛,還有利于軟組織損傷修復[1],但長期的制動,后期可能出現關節僵硬。關節僵硬是關節周圍的骨折術后患者最常見的并發癥之一[2],關節周圍骨折后易出現關節組織結構受損,恢復過程中發生關節囊粘連、周圍韌帶攣縮、肌腱攣縮等狀況[3],術中關節活動裝置受損,加上長期關節制動,患肢關節不能得到科學有效的功能訓練,從而導致關節僵硬的發生。

日常工作中,經常會遇到患者問“石膏托什么時候可以拆除?現在關節伸不直,蹲不下怎么辦”等具體問題,那么什么是關節僵硬?如何避免因長期制動而出現的關節僵硬呢?

1 關節僵硬概述

關節僵硬主要為關節周圍軟組織出現纖維性粘連、關節囊及周圍肌肉、肌腱攣縮。早期如果得不到有效的防治會導致關節強直,甚至造成終身殘疾[4]。

2 發生關節僵硬原因

2.1醫師因素 手術醫師忽略了患者后期功能康復的問題,忽略了患者固定的石膏托及對患者的功能康復指導,而往往對于四肢損傷及骨折術后的患者,尤其是佩戴石膏托或輔具的患者,首次復診極為關鍵,因為醫師對首次復診的患者,如果沒有及時的指導拆除石膏托的時間,或者是沒有對患者進行相應的康復訓練指導,患者一旦拆除石膏托或輔具固定過晚,錯過早期的康復時機,那關節僵硬就將無法避免。

2.2損傷后固定時間 對于四肢損傷或手術后短期內使用石膏托或輔具固定,可以減輕患者疼痛、利于軟組織和骨折修復,但超過8周以上的固定、制動會導致損傷部位出現靜脈血液回流受阻與組織水腫,致使組織間滲出的漿液與蛋白纖維不斷地沉積于關節囊壁和滑膜反折處及肌間[5],或經過骨折部位的肌肉形成粘連以及肌肉本身損傷后瘢痕化等,從而引起關節內外組織纖維性粘連。若不能在8周以內拆除石膏托進行早期康復訓練,極易導致關節僵硬的發生。

2.3患者因素 術后患者依從性差,出院后未按出院醫囑要求及時拆除石膏托行關節活動訓練,或者是未按要求及時到院復查拆除石膏托,接受康復訓練指導或到專業康復治療機構進行康復訓練,從而錯過關節功能恢復的有效康復治療時機。部分患者術后因懼怕疼痛、腫脹、骨折端移位等原因不敢主動運動而錯失了肢體功能康復的最佳時機。部分患者急于求成,訓練時動作粗暴,在訓練過程中由于暴力牽拉,肢體因懼怕疼痛拮抗反而更容易緊張產生對抗,影響康復訓練效果,同時粘連的關節在反復多次暴力牽拉后,容易導致關節周圍軟組織的二次損傷,出現軟組織充血水腫、出血滲出,組織漿液與蛋白纖維沉積,形成新的粘連。

3 拆除石膏托或護具時間

對于關節周圍嚴重粉碎性骨折術后患者,石膏托拆除過早,行關節屈伸活動訓練后可能導致關節周圍骨折移位,一旦關節周圍的骨折塊移位,關節面失平整,后期將發展為創傷性關節炎[6];拆除過晚可能出現關節僵硬。對于此類型患者骨科醫師或康復醫師需根據X線片復查結果,充分評估,在保證骨折能良好愈合情況下,早期間斷拆下石膏托循序漸進行關節活動度訓練。具體拆除時間視:首次術后1個月復診X線檢查后決定,二次復診間隔時間不宜過長,最好在首次復診后1個月內進行,因為超過術后2個月的患者極易出現關節僵硬[6],且康復訓練恢復難度較大。對于難以避免關節僵硬的復雜嚴重的關節周圍粉碎性骨折患者,術后需向患者及家屬溝通清楚,后期行關節松解手術治療。這一類型的患者最好術后到專業的康復醫療機構或康復醫學科繼續住院康復治療,以便在住院期間定期及早復查、評估,適時拆除石膏托,由專業的康復治療師幫助康復訓練。

對于四肢長骨干骨折術后石膏托或護具加強固定的患者,術后2周傷口愈合拆線后即可間斷拆下石膏托行關節屈伸活動訓練,待術后1個月復查后再根據復查結果適時拆除石膏托,循序漸進行關節活動訓練,訓練時動作輕柔,避免暴力,以免出現骨折移位或內固定斷裂;對這一類型的患者建議嚴格按照骨科醫師的出院醫囑定期到院復診,避免拖延復診時間。

對于關節周圍韌帶損傷、半月板損傷術后的患者,目的在于重建關節各主要韌帶的穩定性、恢復關節運動能力,例如膝關節前后交叉韌帶修復、重建術,踝關節周圍韌帶修復、重建術。近年來,關節鏡微創外科治療因其創傷小、術后恢復快等優點已成為該領域發展最為迅速、最受重視的手術方式之一[7],術后早期制動可減輕疼痛、腫脹,避免關節活動造成修復后韌帶再次損傷,利于損傷韌帶的修復。目前膝關節韌帶損傷修復術后常用的制動方式是應用鉸鏈式支具固定,踝關節多用足托或石膏托制動;術后2周內采用鉸鏈式支具固定,術后2～6周仍需在鉸鏈式支具固定下開始訓練膝關節屈曲活動至90°,術后6周逐步脫掉支具繼續行膝關節活動訓練至正常[8]。

4 如何預防關節僵硬

術后次日查房將關節僵硬的預防方法詳細告知患者,介紹肢體擺放及患肢功能訓練的具體方法,囑咐患者堅持訓練對肢體恢復、關節僵硬預防的重要性[9]。具體的功能訓練方法如下:

4.1早期(術后1～2周) 術后早期因患肢腫脹、肢體疼痛、患者體質虛弱、軟組織未愈合、骨折部位不穩定等,需指導患者進行有效的良肢位擺放、抬高患肢,上肢行握拳訓練20～30次/組,每天練習2～3組;下肢行踝關節屈伸、旋轉及大腿肌肉收縮訓練20～30次/組,每天練習2～3組。訓練時根據患者的耐受情況循序漸進進行,有利于患肢靜脈血、淋巴回流,減輕肢體腫脹和疼痛, 還可以預防肌力下降、肌肉萎縮和深靜脈血栓形成[10]。

4.2中期(術后3～6周 ) 此期患者肢體腫脹已消退,疼痛消失,原始骨痂已形成,骨折斷端亦趨于穩定,患者除繼續早期功能鍛煉外,還應根據骨折或損傷的程度拆除石膏托或間斷拆下石膏托,進行關節被動-主動活動、肌肉力量訓練。對于此期建議患者到康復醫學科或專業的康復醫療機構進行康復訓練,借助持續被動活動機行關節的被動活動訓練[11](圖1)。肌肉力量恢復后行關節主動屈伸訓練,訓練時應在無痛或能耐受的范圍內進行,根據損傷部位所累及的關節,選擇相應的訓練方法。

4.2.1上肢關節活動度訓練:(1)肩關節:上肢伸直,掌心向身體內側,行肩關節外展、前屈、后伸、內旋、外旋動作;(2)肘關節:上肢伸直、握拳,拳背向后,行肘關節屈伸、內旋、外旋動作;(3)腕關節:腕部伸直、握拳,掌心向下,行腕關節屈曲、背伸、旋轉動作。訓練時每個動作20～30次/組,末端持續10s,每天練習2～3組。

4.2.2下肢關節鏡活動度訓練:(1)髖關節:平臥下肢伸直,行髖關節屈伸、外展、內收、外旋、內旋動作;(2)膝關節:平臥下肢伸直,行膝關節屈伸動作或平臥下肢伸直,膝關節放于床緣,專人扶患者足部,膝關節借小腿自身重力緩慢屈曲,屈曲時大腿肌肉完全放松,達所能承受屈曲最大程度時再緩慢伸直;(3)踝關節:平臥下肢伸直,行踝關節背屈、跖屈、內翻、外翻動作。訓練時每個動作20～30次/組,末端持續10s,每天練習2～3組。

4.3后期(6周以后)此期患者骨折部位已較牢固,石膏或護具已拆除,除繼續加強上述功能鍛煉外,需要強化肌肉力量訓練——抗阻訓練(圖2)、關節活動度訓練至正常范圍。

圖2 肌肉力量強化訓練——抗阻訓練.a.髖關節后伸肌群抗阻訓練;b.髖關節內收肌群抗阻訓練;c.髖關節外展肌群抗阻訓練;d.髖關節前屈肌群抗阻訓練

4.3.1上肢關節抗阻訓練 可借助賽樂帶或啞鈴等器具,賽樂帶一端固定于門把手或專人牽拉對抗,肩關節行外展、前屈、后伸訓練,肘關節屈伸訓練。訓練時每個動作10～15次/組,末端持續10s,每天練習2～3組。

4.3.2下肢關節抗阻訓練 可借助賽樂帶、沙袋等器具。(1)髖關節抗阻訓練,賽樂帶一端固定于桌腳或床腳,一端套于患肢踝部;站立位下肢伸直,行髖關節前屈、后伸、內收、外展動作;(2)膝關節抗阻訓練,座位或臥位膝關節置于床緣,小腿捆上沙袋行膝關節屈伸訓練;(3)踝關節抗阻訓練,站立位行踮腳提重訓練,賽樂帶套于足背行背屈訓練。訓練時每個動作10～15次/組,末端持續10s,每天練習2～3組。

總之對于四肢損傷、骨折術后石膏托或護具制動的患者,早期康復介入,適時拆除石膏托,科學合理的康復訓練是有效預防關節僵硬的重要措施。

作者貢獻聲明：李斌:資料收集、文獻檢索、論文撰寫;楊志金:論文修改及審校; 雷二強:資料收集、文獻檢索;徐江:資料收集、論文修改;陳康:數據整理、文獻檢索;翟柏懿:專科指導、論文修改