多學科應用損害控制性策略救治肝損傷的研究進展

孫 赳,楊欣悅,李佳佳,屈金權,劉江偉

1.新疆軍區總醫院新疆特殊環境醫學重點實驗室,烏魯木齊 830000; 2.新疆醫科大學研究生學院,烏魯木齊 830000

肝臟是腹腔最大的實質器官,其位置固定、質地脆弱且廣泛分布著薄壁的雙血管系統,導致其極易在腹部創傷中受損[1]。肝損傷由腹部鈍性或穿透性損傷引起,其嚴重程度可從輕微的包膜下血腫到嚴重的伴有門靜脈、肝靜脈或腔靜脈的肝實質損傷[2]。美國創傷外科協會(AAST)根據傷口深度、血腫體積和血管受累情況將肝外傷分為6個級別。嚴重肝損傷(AAST Ⅴ～Ⅵ級)病死率高的主要原因是失血性休克。因此,早期液體復蘇及止血對提高生存率非常重要。

損害控制策略整合了損害控制性手術(damage control surgery,DCS)和損害控制性復蘇(damage control resuscitation,DCR),在受傷開始并貫穿于整個醫療行為和團隊,需多學科協作完成。DCS通過簡單、易操作、快速實施、損傷小的手術操作,控制嚴重傷情,待生命體征平穩、內環境穩定后再次手術,達到降低持續或繼發性損害的目的[3]。DCR由識別、出血控制和止血復蘇、手術控制和穩定過程組成,通過允許性低血壓、控制晶體液、早期積極輸血,盡早糾正創傷后凝血功能紊亂。損害控制策略現已擴展到損害控制性復蘇,并由院內延伸至院前復蘇,可防止或糾正低體溫、酸中毒、凝血功能障礙的“致命三聯征”,改善治療效果[4-5]。

通過多學科協作,以損害控制性策略為指導,按病情實施非手術管理(non-operative management,NOM)、介入治療、手術管理(operative management,OM)。多學科共同參與需要醫院內資源24h隨時可用,包括重癥監護病房、血管內技術、血液制品、集成介入及手術探查的混合手術室(hybrid operating room,HOR)和熟練的外科醫師團隊[3]。通過急診醫學的院前急救轉運后送、重癥醫學監護、介入放射輔助診斷及治療和肝膽外科處理等多學科聯合診斷和處置,以期提高腹部創傷患者存活率,降低并發癥發生率及住院時間。

1 急診救治

最先到達受傷現場的醫務人員,通過緊急、快速的專業處理,可以提高嚴重創傷患者的生存率、減少并發癥。

1.1院前急救 快速脫離危險環境后,重點檢查呼吸循環系統,按需采用ABC急救原則[6]。止血是院前急救最重要措施之一,肝損傷伴出血屬于不可壓迫性軀干出血,普通止血帶無法達到止血目的。因此,需要使用新型止血材料或裝置進行軀干止血。美國戰術戰傷救治(tactical combat casualty care,TCCC)指南建議用高嶺土浸漬的QuikClot戰斗紗布作為不適合止血帶的軀干出血治療。Bonanno等[7]將原本用于四肢或交界處創傷的止血材料XSTAT 30顆粒,用于不可壓迫性軀干出血模型中,可有效減輕肝出血和生理代謝紊亂。Qin等[8]發明了一種臨時止血裝置用于肝損傷的戰現場救治及術中填塞,并在豬致死性肝損傷中得到驗證。

盡早進行控制性液體復蘇,通過上肢等上腔靜脈系統補液,減少可能存在的下腔靜脈系統受損造成的出血風險[9]。在獲得輸血治療前,使用限制性液體復蘇和允許性低血壓可在控制失血性休克的同時,有效減輕稀釋性凝血功能障礙,防止急性創傷性凝血病(acute traumatic coagulation,ATC)發生[10]。美國高級創傷生命支持手冊推薦晶體液量為1L,TCCC指南建議無血制品時膠體液是失血性休克傷員首選,500mL膠體液與6倍體積的晶體液生理功能相當,聯合膠體液可降低晶體液用量[11]。應避免恢復正常血壓,因其與改善預后無關,對活動性出血的傷員,可以保持橈動脈能捫及搏動或收縮壓80mmHg為目標[12]。

同時,重視體溫調節,避免低體溫及中暑,防止機體耐受力下降和病情迅速進展。創傷性低溫(trauma-induced hypothermia,TIH)將增強無氧代謝,乳酸堆積,機體產熱下降出現低體溫狀態下的ATC,導致“致命三聯征”[13]。高溫環境中更少的失血量和時間即可達到失血性休克,體溫更早快速升高并高于環境溫度,伴隨更快的死亡[14]。因此,在寒冷或者高溫環境需通過調節環境、輸液、吸氧溫度和保暖或散熱措施,保持傷員體溫穩定。通過止血包扎等措施控制或減輕出血,盡快轉運至醫療機構,同時通知多學科會診,評估后續治療方案。

1.2病情評估與監測 急診醫師在創傷出血性休克患者入院的第一時間快速啟用大量輸血方案(massive transfusion protocol,MTP),對其生存率的提高至關重要。根據患者臨床表現、生命體征、實驗室檢測決定是否啟動MTP。擴展版創傷重點超聲評估(extended-focused abdominal sonography for trauma,E-FAST)用于確定腹腔內是否存在血液,但不能確定器官損傷的程度。肝損傷的CT解剖學特征,對于確定最佳治療策略具有重要作用,因此對復蘇有反應且血流動力學穩定的傷員均應行腹部增強CT掃描,明確病情和肝臟損傷分級[3]。由于有可能延遲實施E-FAST及CT,診斷性腹腔穿刺可以快速判斷是否腹腔積血。

血流動力學不穩定,對復蘇無反應的患者,應直接從急診室到手術室行剖腹探查手術[3]。2020年世界急診外科學會(WSES)建議,血流動力學穩定、沒有任何相關的內臟病變需要緊急手術的AAST肝損傷分類Ⅰ～Ⅴ級的患者可在ICU行NOM治療[2]。

2 重癥救治

NOM需密切動態臨床評估和連續觀察血壓、血紅蛋白、紅細胞壓積等,必要時重復E-FAST、增強CT檢查[2]。在腹部穿透性傷中,已報道NOM的可行性,前腹部和后腹部刀傷中,NOM的成功率分別為50%和85%,類似策略也適用于腹部槍傷[15]。NOM是鈍性肝創傷的最合適治療選擇,2020年Schembari等[16]在包括高級別損傷的傷員中獲得了NOM的100%有效率,0%的手術轉化率。

嚴重肝損傷患者接受DCS后最重要的是充分復蘇,糾正體溫、酸堿失衡、電解質紊亂、凝血功能障礙。密切觀察生命體征、血液檢測、傷口及引流管,以判斷是否存在活動性出血。在嚴重肝損傷患者NOM中,通過早期(≤48h)藥物預防靜脈血栓,可減少血栓栓塞、降低病死率,且與普通肝素相比,使用低分子肝素可改善血栓的結局[17]。嚴重肝損傷可考慮使用新鮮全血或成分血治療(血小板∶血漿∶紅細胞比例1∶1∶1)并避免晶體溶液(如生理鹽水和乳酸林格氏菌)和膠體溶液(如白蛋白),視情況合理使用TXA和鈣劑,可考慮血管升壓藥(加壓素)、冷沉淀纖維蛋白原濃縮物等[18-22]。

3 介入救治

傷員在腹部增強CT提示造影劑滲漏時,可立即行數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),了解損傷肝臟是否存在動脈性出血。介入放射學會建議,對于血流動力學穩定、有臨床證據顯示持續出血的患者,DSA確定動脈出血來源,或在手術干預后仍懷疑有動脈出血的患者,可考慮選擇性動脈栓塞(transarterial embolization,TAE)[24]。復蘇性主動脈球囊阻斷術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)和復蘇性下腔靜脈血管內球囊閉塞術(resuscitative balloon occlusion of the inferior vena cava,REBOVC)是DCS術中仍不能控制出血時的使用方法之一。REBOA對不可壓迫性軀干出血有較好止血效果,同時保證心、腦等重要器官血供,可在DCS和TAE仍不能控制肝出血時使用,暫時完全阻斷入肝動脈血流,但有肢體遠端缺血性損傷可能。在豬肝損傷模型中優化靶向區域、部分REBOA可在提供中等遠端血流時控制出血,提高生存率,減少缺血性損傷,改善復蘇后結局[25]。REBOVC可將嚴重肝后出血患者的肝血管和下腔靜脈分離阻斷入肝靜脈血流,但會導致全身血壓和心輸出量嚴重降低。與單獨使用REBOVC或聯合Pringle操作相比,先后進行REBOA和REBOVC可維持血流動力學穩定性,以實現對可能的肝后/肝上血管損傷的近遠端血管出血控制[26]。

在一項包括ASST Ⅲ～Ⅴ級肝損傷3 855例患者系統綜述中,659例患者接受了初始TAE治療,成功率80%～97%,常見并發癥為膽漏、膽汁瘤、肝缺血壞死[27]。DCS術后輔助TAE治療可提高肝損傷患者生存率。2020年,Matsushima等[28]隊列回顧性研究美國800多個創傷中心的1 675例肝損傷者,發現DCS術后輔助TAE比只接受DCS病死率更低和生存時間更長,TAE可改善24h生存率、住院生存率。Hagiwara等[29]報道了嚴重肝損傷并心跳驟停患者在混合手術室心肺復蘇后行肝周填塞(perihepatic packing,PHP),隨后使用氰基丙烯酸正丁酯進行TAE,成功阻止右肝動脈的活動性出血,患者雖經歷3次心跳驟停仍康復出院。NOM失敗并不意味著患者應該接受手術,TAE可作為輔助成為肝創傷患者成功NOM的重要手段[30]。

4 手術救治

入院時血流動力學不穩定、對復蘇無反應、NOM或TAE失敗、DCS后仍活動性出血的患者均應進行OM,手術主要目的是控制出血和膽漏,并盡快實施DCR[2]。根據術中肝損傷情況及患者耐受程度決定是否行DCS。如果沒有大出血,單純壓迫或電灼、雙極裝置、氬束凝固、結扎、局部止血劑、單純縫合肝實質或大網膜修補可能足以止血,從而完成確定性手術。在大出血的情況下,采用更積極的DCS,包括手動壓迫、PHP、Pringle手法、肝清創,球囊填塞,肝血管分流或斷流等[2]。

4.1PHP PHP在DCS控制出血中非常重要,可減少失血性休克導致死亡的風險。但過度填塞可引起腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),而軟填料可能無效,因此填塞材料和方法至關重要。目前填塞材料有普通手術紗布、附藥紗布、壓縮海綿、附藥壓縮海綿/袋、水囊、安全氣囊、真空氣囊等,填塞后如果仍然出血,應進行Pringle操作按壓肝蒂[31],視情況行結扎、修復、REBOA、REBOVC或切除術。有研究在致命肝損傷豬模型中將止血形狀記憶聚合物(SMP)泡沫用于止血,相較使用浸漬高嶺土戰斗紗布和XSTAT 30顆粒/袋縮短了出血時間,減少失血量,顯著提高了動物存活率[32]。新型纖維蛋白貼片與戰斗紗布在肝臟損傷后的止血方面無顯著差異,但它可以留在體內,可避免再次手術去除[33]。基于真空抽吸的新型設備VacBagPack(VBP)用于PHP已有報道[34]。VBP放置簡單迅速,可控制施加于肝臟上的壓力避免壓力過大而繼發性肝壞死,同時可觀察填塞后出血情況。Rezende-neto等[35]將安全氣囊用于豬肝損傷失血性休克模型,在DCS期間平均動脈壓和射血分數均比普通紗布和真空安全氣囊高,去除安全氣囊時幾乎無再出血和繼發性肝損傷。

4.2暫時腹腔關閉(temporary abdominal closure,TAC) Stone等[36]認為快速TAC是DCS的重要過程,可減少手術時間,降低病死率。但PHP可能增加腹腔壓力,僅用巾鉗夾閉、連續或間斷的縫合線閉合皮膚層是一種選擇,但即使這樣也有發生ACS的風險,需定期監測膀胱內壓篩查ACS。大量輸液輸血、術中出現凝血病、不能無張力關腹、ACS風險高、需要再次手術等情況下應行TAC;有報道使用開腹腹腔負壓系統可以減少心肺功能紊亂、腹腔積液、感染、切口疝等風險[4]。Soma等[37]首次報道在8歲兒童IV級鈍性肝損傷中使用ABTHERA開放式腹部負壓治療系統覆蓋腹部獲得良好效果。但Collins等[38]認為簡單的鎖邊縫合是TAC的低成本選擇,其臨床結局和并發癥與ABTHERA相似。

4.3確定性手術 DCS術后患者經ICU復蘇后糾正低溫、酸中毒和凝血功能障礙后,一般在24～72h可再次手術[39]。PHP后≤48h內進行再次剖腹手術對于高級別肝損傷患者可減少呼吸機支持時間和呼吸機相關性肺炎的發病率[40]。肝血管主要分支結扎患者建議DCS后8～12h肝尚未壞死、凝血功能已最佳恢復時行再次手術[41]。這個手術階段包括:去除PHP,肝臟壞死切除,盡量確定性關閉腹部;如果臟器水腫明顯,ACS風險高,則進行新的TAC,以期最終減少水腫。

4.4術后并發癥處理 PHP后若發現出血可行TEA。如果損傷發生累及到肝固有動脈的右分支或左分支,建議選擇性結扎,結扎肝右動脈時,應行膽囊切除術,以避免膽囊壞死[42]。有報道傷員肝動脈撕脫傷后大出血,通過肝動脈結扎和真空氣囊填塞行DCS成功止血,術后繼發彌漫性缺血性膽管病和肝梗死而行肝移植[43]。肝靜脈損傷的處理方法有PHP、直接修復、肝切除,其中PHP是暫時處理嚴重靜脈損傷的風險最小的方法[44]。避免門靜脈主要分支結扎防止肝壞死或腸道過度水腫風險,如果必須結扎,只能用于肝動脈完整者[2]。肝葉、段、亞段門靜脈分支損傷,PHP或肝切除術優于結扎[44]。Rocca等[18]報道了在血流動力學狀態不穩定、不適合TAE患者中,選擇性門靜脈結扎作為DCS的重要方法,尤其適合去除肝周填塞材料后出血的患者。有研究在肝損傷涉及肝蒂的不可控出血時,使用基于高崎概念的格林森蒂橫斷法可有效控制出血[41]。在病情不穩定的患者行DCS時,切除損傷的肝實質止血時應避免進行解剖性肝切除,但如果需要,非解剖切除更安全、更易進行[44]。Saqib等[45]將胃腸道吻合器作為DCS中迅速、安全、有效的工具應用于高級別肝損傷患者的非解剖性肝切除,取得良好效果。采用分流術的血管阻斷技術已經被報道,其中靜脈-靜脈旁路和開窗支架移植物較為常用[2]。使用以上損害控制方法仍有活動性手術出血時,應考慮REBOA、REBOVC以便選擇性結扎所有肝內和(或)肝上出血血管[39]。一項匹配隊列研究發現,在行DCS的患者中,肝硬化患者比非肝硬化患者預后更差,總病死率高達65%,建議圍術期密切監測、更好的器官支持[46]。

術后腹腔積液、積膿、膽汁瘤、肝膿腫可經超聲、介入放射引導經皮穿刺置管引流。膽道出血、肝遲發性出血、肝假性動脈瘤、肝內血管瘺可選擇性TAE[2]。膽道損傷、狹窄、膽瘺、膽汁性腹膜炎可綜合經皮引流、經皮經肝引流、內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)、內鏡下壺腹括約肌切開術、膽道內支架植入、內鏡下鼻膽管引流等措施處理[47]。對于出血性膽汁性腹水和鈍性肝損傷穩定的患者,可考慮腹腔鏡替代經皮引流和ERCP,可同時避免開放手術的并發癥[42]。肝移植是在嚴重創傷后無法控制的出血、DCS后進行性急性肝衰竭的治療選擇[3]。近期報道了V級肝損傷患者在當地急診行TAE后,轉入一級創傷中心行DCS,并最終接受肝移植后康復出院[43]。

肝損傷的治療需要多學科合作,血流動力學穩定的患者均可考慮肝損傷的NOM。損害控制策略是提高高級別肝損傷患者生存率的有效方法。因此,在決定最佳的治療方案時,應同時考慮臨床狀況、解剖損傷分級和相關損傷。多學科團隊完美協調的行動對于及時達成正確的決定、避免延誤診斷、降低病死率和并發癥以及縮短住院時間至關重要。

作者貢獻聲明：孫赳:文章構思、文獻檢索、資料搜集、文章撰寫;楊欣悅:資料收集、文獻檢索;李佳佳:論文撰寫、修改及審校;屈金權:選題、資料收集、文獻檢索;劉江偉:文章選題、文章審校,經費支持