李連欣,王利民,王曉梅

1.山東第一醫科大學附屬省立醫院創傷中心,濟南 250021; 2.山東第一醫科大學附屬濟南市中心醫院,濟南 250013

雙柱骨折指前后柱骨折并且無關節面與中軸骨連接的髖臼骨折,是最復雜也是最常見的髖臼骨折類型之一。目前雙柱骨折的治療極具挑戰性,處理欠佳可顯著增加創傷后關節炎和需要全髖關節置換手術的風險[1-5]。對雙柱骨折致傷機制和分型的準確評估,實現髖臼關節面解剖復位并牢固固定是獲得良好臨床療效的基礎。本文就介紹雙柱骨折的流行病學特點、致傷機制和分型以及治療方案的選擇。同時重點對手術治療中入路的選擇、復位固定技巧以及后壁骨塊的處理進行闡述。

1 雙柱骨折流行病學特點

根據Letournel 的統計,雙柱骨折在髖臼骨折中所占比例為22.7%[6]。最新的一項納入3 346例髖臼骨折的大樣本研究得到了類似的結論,雙柱骨折約占髖臼骨折的21.2%[7]。筆者醫院近10年共收治髖臼骨折患者422例,其中雙柱骨折為118例,所占比例約為28.0%,在所有骨折類型中,占比最高。筆者認為目前雙柱骨折的占比呈增多趨勢,原因可能與道路交通傷導致嚴重創傷發生率近年增多,以及人口老齡化導致老年骨質疏松患者發生雙柱骨折的風險增加有關。

2 雙柱骨折致傷機制

對雙柱骨折致傷機制的精確了解對于制定適當的復位固定策略至關重要。多數學者分析認為髖臼雙柱骨折的致傷機制為髖關節外展和外旋時,施加于大轉子的側向壓力可使股骨頭直接撞擊髖臼內側壁,前柱向內側移位同時外旋,后柱也向內側移位同時內旋,最終形成髖臼與中軸骨完全分離[5,8]。坐骨切跡的上方三角延伸部分仍然附著于中軸骨骼,突出于骶髂關節的下方和外側。當前后柱向內移位時,骨刺暴露出來,在閉孔斜位X線片和CT掃描中可以觀察到,即形成所謂的馬刺征。由于髖臼前下部分軟骨覆蓋較少,骨密度明顯低于髖臼后壁和臼頂,因此雙柱骨折中關節內粉碎區多集中于髖臼前下方[9]。

髖臼雙柱發生時可伴隨后壁骨折,其致傷機制是股骨頭內側移位時,髖關節囊對后壁骨折塊產生撕脫力導致骨折[10]。這與單純后壁骨折不同,后者是由于股骨頭直接撞擊髖臼,導致骨折發生移位,并伴有髖關節后脫位,通常也會出現關節囊和盂唇撕裂。在雙柱骨折中,由牽拉機制形成的后壁骨折,通常是一個大的、未移位或輕度移位的骨塊。Judet等[11]最初報道雙柱骨折中后壁骨折的發生率僅為15%,但是近期多項報道顯示雙柱骨折中后壁骨折的發生率可達34.8%～55.7%[10,12-13]。筆者醫院創傷中心近10年收治的雙柱骨折患者118例中,合并后壁骨折的為36例,占比約31%,與他們的報道相近,因此這是一種相對常見的骨折。

3 雙柱骨折亞型

更好地理解雙柱骨折的進一步分型有助于術者選擇最佳手術方案。雙柱骨折可被認為是Judet-Letournel分型中T型骨折的一種變異,其骨折線的中心位于髖臼頂上方。根據前柱骨折線的位置,可將雙柱骨折分為“T”型(低位,前柱骨折線位于髂前上棘下方)及“Y”型(高位,前柱骨折線位于髂前上棘上方的髂嵴)[8]。近期研究顯示雙柱骨折中前柱骨折的類型與骨折線分布特點及伴發后壁骨折特點相關[9]。高位雙柱骨折的骨折線沿骨盆緣分布,并分布在髂骨的多個部位;而低位雙柱骨折的骨折線和游離碎片均分布在髂前上棘下方。高位雙柱骨折的關節外游離骨塊多見于髂窩中部,分布于后柱和前柱骨塊之間;而低位雙柱骨折的關節外骨塊位于骨盆緣上方和髂前上棘下方的三角形區域。此外,高位雙柱骨折的后壁骨折塊相對高、尖;而低位雙柱骨折的后壁骨折塊相對低、平。

在OTA/AO分型[14]中,雙柱骨折為OTA/AO 62C,根據前柱骨折的位置和是否累及骶髂關節來細分。其中C1為高位,前柱骨折線達到髂嵴;C2為低位,前柱骨折線低于髂嵴,位于髂前下棘上下;C3為累及骶髂關節。同時,根據骨折線的數量以及累及后壁情況,每個亞型又分為3個小亞型。其中,C1.2型最常見,可占所有骨折的51.9%[12]。

4 雙柱骨折治療方案選擇

4.1非手術治療 非手術治療的適應證:一般健康狀況受限或嚴重的合并疾病(如心力衰竭、腦梗塞、糖尿病等)、局部軟組織病變(如Morel-Lavallé損傷)、開放性骨折、局部或全身感染或多發傷患者難以在早期階段進行手術[15]。Letournel在髖臼雙柱骨折的非手術治療中引入了“二次匹配”的概念,認為髖臼周圍骨塊可能在二次匹配中愈合,獲得可以接受的結果。而Levine等[16]對“二次匹配”進行的生物力學分析顯示雙柱骨折經非手術治療后存在發生創傷后退行性改變的風險。

目前關于雙柱骨折非手術治療后長期臨床療效的報道相對較少[17-19]。其中,G?nsslen等[15]報道了35例雙柱骨折患者接受非手術治療,末次隨訪時,77%的患者功能結果為優或良,80%的患者無疼痛或僅有輕微疼痛。平均5年隨訪時,因骨折不愈合、股骨頭壞死、創傷后退行性改變或疼痛導致的非手術治療失敗率為17%。

4.2手術治療 雙柱骨折中髖關節極其不穩定,關節一致性喪失,因此多數雙柱骨折符合手術適應證[20-21]。通過切開復位實現髖臼關節面的解剖復位并牢固固定是手術的目的。

4.2.1手術入路的選擇:在規劃手術入路時,充分了解主要骨折線的方向和移位程度至關重要。對于創傷外科醫師,選擇合適的入路需要考慮包括骨折類型、移位程度、術者經驗和器械條件等多種因素。根據骨盆正位以及Judet斜位X線片和三維CT重建,必要時術前3D打印模型,明確骨折移位方向,從而選擇合適的手術入路。一般來講,脫位更嚴重的柱決定了入路的選擇和患者的體位,雙柱骨折典型表現為粉碎性前柱骨折延伸至髂嵴,而后柱骨折為單純后柱骨折。因此,經前方入路可以治療大多數雙柱骨折。

髂腹股溝入路是治療雙柱骨折的經典前方入路,可以廣泛暴露整個前柱、骶髂關節、同側髂骨外側翼和后柱內側部分,具有良好的可延展性[22]。近年來報道的改良Stoppa 入路和腹直肌旁入路在處理涉及四邊體的嚴重內側移位髖臼骨折方面更具優勢。對于雙柱骨折,改良Stoppa入路必須與髂腹股溝入路外側窗相結合,以暴露所有向上延伸至髂嵴的骨折線;而腹直肌旁入路則是單一切口,結合了髂腹股溝入路的第2、3窗的優點以及改良Stoppa入路的內側暴露范圍,可以完成大多數雙柱骨折的復位與固定。少數后柱骨折部分發生明顯移位或術者無法通過前方入路獲得滿意復位時,需要聯合后方經典Kocher-Langenbeck入路或小切口入路。多項研究報道擴大髂股入路對于雙柱骨折損傷大,顯露固定困難,而且并發癥較多[8],但是對于延遲愈合或畸形愈合的雙柱骨折,擴大髂股入路可以在單一入路內進行前后方骨折的清理松解與復位,具有一定優勢。

4.2.2復位固定技巧:復位、固定的質量是影響雙柱骨折患者功能恢復的最重要因素。熟悉雙柱骨折的移位方向及骨折線特點,有利于骨折復位。骨折線的上部通常從髂骨翼的近端開始,常會出現繼發性骨折線和來自內板的小塊皮質骨,在髂窩靠近骶髂關節的下半部分,經常有一個三角形或四邊形的關鍵骨塊存在,需要將其首先復位及固定,從而恢復骨盆緣的內上方部分。前柱通常向外旋轉并向內側移位,需要在側方牽引下將股骨頭恢復到髖臼頂以下的正常位置,需要糾正外旋和內移,位置滿意后用放置在骨盆緣的重建接骨板固定前柱骨折。后柱通常向內旋轉并向內側移位,因此需要持續股骨頭側方牽引以維持股骨頭位置。經前方入路復位滿意后,需要用長的皮質骨拉力螺釘將后柱固定于已復位的前柱上或新型解剖板協助復位固定。當前方入路復位欠佳或難以有效固定時,可以聯合后方入路顯露后柱骨折并將其與髂骨牢固固定。雙柱骨折中骶髂關節受累比較罕見,出現時應進行準確評估及相應處理。導致雙柱骨折的骶髂關節損傷主要為側方壓縮,按Young-Burgess 分類表現為LC-I型,無需固定;然而,有時可出現旋轉不穩定的Young-Burgess LC-II型;極少情況下,骶髂關節出現明顯的增寬,表現為APC型損傷。在后兩種情況下,需要進行骶髂螺釘固定,或跨骶髂關節的接骨板固定。

由于雙柱骨折閉合復位的困難、入針點的不確定以及骨折的復雜性,即使是經驗豐富的外科醫師也對雙柱骨折微創復位并準確地插入螺釘操作具有難度。然而,骨科機器人具有計劃和校正螺釘位置的能力,具有準確性和便捷性的優點[23]。近年有應用于骨盆復位的機器人,可能會顯著提高雙柱骨折的微創復位率[24-25]。有研究報道機器人導航經皮微創內固定治療髖臼骨折的準確性及安全性越來越高[26]。因此,隨著機器人性能提升,輔助器械的進一步研發,選擇機器人輔助微創復位固定治療髖臼雙柱骨折會成為更好的選擇。

4.2.3后壁骨塊的處理:在雙柱骨折中,由于牽拉機制形成的后壁骨折中后方軟組織損傷輕,肌肉周圍血腫較少,后方完整的關節囊保證了后壁骨折相對的穩定性[5]。雖然常見,但對于雙柱骨折中后壁骨折塊的治療方法尚未達成共識。部分學者認為雙柱骨折復位后,后壁骨塊一般可隨關節囊復合體與髖臼充分貼合,髖關節一致性恢復,因此無需另行復位固定。其他學者主張后壁骨折需要經前方手術切口進行固定。另有研究報道,部分后壁骨折可能需要附加后方入路鉗夾復位后拉力螺釘固定[13,27]。最近多項回顧性對比研究證實,雙柱骨折中后壁骨塊固定與否并不會影響最終的手術療效,因此有學者建議在雙柱骨折中不進行常規復位固定后壁骨折塊,從而降低手術并發癥的風險[13,28-30]。筆者體會不同患者的后壁骨片形狀、大小以及移位程度有一定差異,是否需要單獨處理需要具體分析,對于移位大、累及關節面較多的,予以復位加強固定,有利于關節穩定及功能恢復。

5 總結

雙柱骨折是髖臼骨折中常見類型,治療仍具有挑戰性。研讀骨折形態、分析移位機制與方向、選擇合適的手術入路、實現髖臼關節面解剖復位并牢固固定是獲得良好手術療效的基礎。對現有骨折分型進一步優化,研發新型內固定裝置,拓寬骨科機器人的應用范圍,實現手術微創化和智能化是提升手術療效的突破點,需要進一步研究。

作者貢獻聲明:李連欣:文獻檢索、論文審校;王利民:論文撰寫及修改、文獻檢索;王曉梅:論文選題、修改及審校