關節鏡下自體肌腱重建術手術時機對前交叉韌帶損傷的療效與安全性分析

方 琴,范青洪,陳 偉,吳興凱

遵義醫科大學第二附屬醫院骨外科,貴州 遵義 563000

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷包括挫傷、部分撕裂和完全撕裂等情況,其中完全撕裂情況較嚴重,膝關節肌肉松弛,關節穩定性降低,需要手術治療維持或重建膝關節穩定性[1-2]。但在ACL損傷后會出現出血、水腫、腫脹、疼痛等癥狀,不宜進行手術造成二次創傷。因此,關于ACL急性損傷的最佳手術時機存在爭議,仍需要進行進一步探究。關節鏡下自體肌腱重建術是目前治療ACL損傷的主要方法,輔以后續康復鍛煉可以加快患者患肢康復進度[3]。基于目前臨床上對ACL損傷急性期的認定標準,本研究以2周為分界線,回顧性分析2018年3月—2022年3月遵義醫科大學第二附屬醫院骨外科收治ACL損傷患者120例,分析不同手術時機對關節功能的影響,為進一步提高關節鏡下自體肌腱重建術手術效果提供新思路。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>16歲,均經筆者醫院確診,符合診斷標準;(2)韌帶纖維撕裂較嚴重,有明顯的關節功能障礙,符合關節鏡下自體肌腱重建術手術征;(3)均為單側;(4)均為首次檢查和治療;(5)患側既往無膝關節損傷史或手術史。排除標準:(1)副韌帶受損;(2)較嚴重的心肝腎損傷、凝血功能障礙或自身免疫性疾病;(3)認知功能障礙或精神病史,治療依從性差;(4)患側有重要神經、血管損傷或存在其他手術禁忌證;(5)妊娠或哺乳期女性。診斷標準:(1)膝部查體中患肢前抽屜試驗(+),Lachman試驗(+),軸移試驗(+);(2)X線片示股骨-脛骨相對位置發生移位;(3)MRI可見ACL有斷裂征,ACL局部連續線形狀異常。

本組ACL損傷患者120例,男性70例,女性50例;年齡16～50歲,平均24.0歲;道路交通傷70例,摔傷34例,其他16例。根據手術時機分為A組(66例)和B組(54例)。A組受傷至手術時間為3～11d,平均8.0d;術前當天膝關節Lysholm評分為29～54分,平均46.8分;術前當天關節活動度為61°～101°,平均78.6°。B組受傷至手術時間為14～19d,平均16.0d;術前當天膝關節Lysholm評分為31～55分,平均47.2分;術前當天關節活動度為59°～95°,平均79.2°。兩組患者性別、年齡、BMI、患側及致傷原因等指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者及家屬術前均簽署知情同意書,本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(2020bkkyLW011)。

2 手術方法

患者均接受關節鏡下自體肌腱重建術,A組傷后2周內手術,B組傷后≥2周進行手術。入院后評估患者韌帶損傷程度,接受肢體試驗檢查。術前進行腰硬聯合麻醉或全麻,從膝關節前內、前外入路伸入關節鏡探查關節腔及受損韌帶、半月板、軟骨等,在該通道內清理受損殘留的交叉韌帶。作3～4cm 脛骨結節內下斜行為通道出口,極度屈曲膝關節,前叉股骨定位器定位后鉆取4.5mm隧道,測量隧道長度后根據隧道長度及肌腱長度,鉆取相應直徑、長度股骨隧道;植入前叉脛骨定位,屈膝60°導向器在45°～50°建立脛骨通道。裝入導針,將移植肌腱固定于帶袢鋼板上,通過脛骨隧道引入關節內,從股骨隧道出口拉出,翻袢后行,兩側牽引移植肌腱脛骨端進行固定。患屈伸活動進行 20 次,脛骨隧道外口處予界面螺釘行擠壓固定。兩組患肢均為同一組專業醫師給予手術,術后放置引流管,縫合,彈力帶包扎。術后兩組患者均定期復查,接受隨訪3個月。

3 觀察指標

(1)膝關節系統功能及運動水平。在術前及術后3個月復查時,采用國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee,IKDC)膝關節主觀評價表全面評估患者膝關節系統的主觀癥狀和客觀體征,量表共包含18個條目,總分100分,得分越高代表膝關節系統功能越好[4]。患者運動水平采用Tegner膝關節活動指數量表評定,運動員層級的運動水平為10分,冰球、田徑運動、籃球、羽毛球等休閑類運動水平為6～9 分,靜坐、自行車、徒手勞動水平為1～5 分,膝關節殘疾為0分[5]。

(2)膝關節活動度。術前及術后3個月復查時,以健側為參考,采用量角器測量膝關節活動度數[6]。

(3)膝關節局部功能。術前及術后1、3個月,采用膝關節Lysholm量表評估患者局部膝關節功能恢復情況[7]。量表主要內容包括跛行、疼痛、交鎖、支持、腫脹、不穩定、下蹲受限和上樓困難等8個條目,總分100分,得分越高代表膝關節功能恢復越好。

(4)并發癥。隨訪期間,記錄患者出現的并發癥,包括感染、膝關節粘連、半月板受損、軟骨受損等[8]。

4 統計學分析

結 果

術前兩組患者IKDC、Tegner評分及膝關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05);經過治療及3個月康復期后,兩組患者膝關節功能和活動度均明顯改善,且A組膝關節系統功能及運動水平評分顯著高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者膝關節系統功能及運動水平比較

重復測量方差分析中:時點效應可以顯著影響膝關節功能Lysholm評分變化(P時點<0.05);治療時機會影響同時點的Lysholm評分(P組間<0.05);時點和治療時機之間存在交互效應,即Lysholm評分隨時點的變化會因治療時機不同而產生明顯變化(P交互<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關節功能Lysholm評分比較

術后3個月內兩組患者均出現不同類型的并發癥,其中A組并發癥總發生率明顯低于B組(P<0.05)。見表3。典型病例見圖1、2。

圖2 患者男性,33歲,摔傷致右肢ACL損傷。a.損傷5d后MRI影像,可見前ACL損傷;b.ACL自體肌腱重建術后2個月MRI影像

圖3 患者男性,37歲,交通事故致右肢ACL損傷。a.損傷2d后MRI影像,ACL損傷;b.ACL自體肌腱重建術后3個月MRI影像

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

ACL起自脛骨髁間隆起的前方內側,止于股骨外髁內側面后部,斜向后外側附著于股骨外側髁的內側,以纖維束的集合形式呈扇狀展開,限制脛骨前移幅度,從而保障膝關節穩定性[9-10]。由于ACL為關節腔內無血管組織,被滑膜組織包繞并提供營養。在ACL受損斷裂后,關節內出現局部出血、水腫、腫脹現象,關節內炎性細胞活躍,關節內滑液試圖包裹修復受損組織[11]。當距離受損時間過長時,ACL可能被部分修復,在接受手術后易發生二次損傷和關節粘連。但若在術后短時間內進行手術,無論自體還是異體組織移植均可引起關節內炎性反應,術后康復鍛煉的難度增大。因此,ACL損傷后的手術時機仍存在較大爭議。

倪乾坤等[12]研究分析了非接觸性ACL損傷術后重建術失效的影響因素,發現術前ACL狀態和肢負重狀態會影響重建術效果,表明在急性期的ACL狀態可能對重建術手術效果造成影響。王健等[13]研究發現,ACL長期損傷的關節蛻變、關節不穩、韌帶殘端完全吸收、髁間棘增生等不良事件發生率高,對患者的運動功能和日常生活能力造成不利影響。萬宏來[14]研究以3周為界限,發現早期(病程3周內)手術患者的步行功能優于晚期(病程超過3周)組,且術后疼痛評分更低,表明早期接受手術的優勢更大。

本研究為了進一步探究更準確的手術時機,以傷后2周為分界線進行分組。兩組患者經過治療及3個月康復期后的膝關節功能和活動度均較術前提高,且膝關節功能Lysholm評分呈不斷上升趨勢,表明無論是在傷后2周還是2周之后進行自體肌腱重建術,均可改善患者的膝關節功能和運動功能。IKDC評分全面評估患者膝關節系統的主觀癥狀和客觀體征,而Tegner膝關節活動指數則關系運動水平,Lysholm評分涉及局部膝關節功能恢復情況,包括跛行、疼痛、交鎖、支持、腫脹、不穩定、下蹲受限和上樓困難等。從組間比較來看,A組IKDC評分、Tegner評分、膝關節活動度和Lysholm評分均明顯高于B組,表明傷后2周內接受手術可以提高術后關節功能。分析其原因,早期進行手術時,韌帶損傷的急性反應和手術反應存在疊加效應,術后1周的膝關節功能均較低。但目前的肌腱重建術得到發展和改良,鎮痛水平提高,早期手術清除關節內的積血、積液后,可采取不同的鎮痛措施減少術后疼痛程度[15]。而B組由于ACL損傷后的關節內軟骨、內外側半月板功能降低,韌帶攣縮,關節穩定性作用喪失,局部炎癥和感染、膝關節粘連等并發癥均會導致骨折復位不理想[16-17]。從膝關節功能評分重復測量分析結果看,不同手術時機對患者的功能評分具有顯著影響,且時點效應可影響Lysholm評分,即Lysholm評分隨時間變化逐漸升高,且升高趨勢會因時機方法不同而發生顯著改變。組間對比中,兩組患者術前及術后1周的Lysholm評分差異不大,但術后1、3個月,A組Lysholm評分高于B組,且A組并發癥總發生率明顯低于B組。這表明傷后2周內進行肌腱重建術不僅會加快膝關節功能恢復進度,還能在整體上改善3個月內的膝關節功能,減少術后并發癥。由于本研究僅隨訪3個月,傷后2周內的手術時機是否具有更長的療效優勢尚未可知,仍需要延長隨訪時間作進一步探究。

綜上,在傷后2周內進行關節鏡下自體肌腱重建術可以提高ACL損傷患者的膝關節功能和活動度,改善患者的運動功能,并降低患者術后并發癥發生率。

作者貢獻聲明：方琴:研究設計、數據分析、論文撰寫與修改;范青洪、陳偉:數據收集、統計分析;吳興凱:論文審閱