基于流量控制為目標導向的腰大池引流在創傷后顱內感染中的應用

李晨琰,鐘興明,沈麗娟

1.湖州師范學院護理學院,浙江 湖州 313000; 2.湖州市第一人民醫院,湖州師范學院附屬第一醫院,浙江 湖州 313000

顱內感染是顱腦損傷術后常見并發癥之一,發病率1%～10%,不僅會加重繼發性腦損傷,也會對患者其他系統帶來不同程度的損害[1]。由于應用抗生素控制顱內感染等常規治療方法難以達到理想治療效果,因此臨床上尋找積極有效的治療方案是必要的[2]。腰大池持續引流是通過腰椎穿刺置管持續體外引流以降低顱內感染發生率的新型治療方式,可動態觀察腦脊液的變化,其中流量控制可控制流速且引流緩慢,較壓力控制來說,減少了腦疝的發生率。本課題組已有研究“流量控制在持續腰大池引流腦脊液中的應用分析”[3],并發明專利一項(專利號為2021220018747),通過對33例需行腰大池引流治療的患者研究,認為控制顱內感染患者的腰大池持續引流量,是安全并能達到充分引流。本研究回顧性分析2017年1月—2020年12月湖州市第一人民醫院神經外科收治的顱腦損傷術后顱內感染患者81例,就流量控制為目標導向的腰大池引流在創傷后顱內感染中的應用效果進行探討,旨在進一步促進腰大池持續引流在臨床的有效應用。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18歲;(2)筆者醫院順利完成開顱手術;(3)均符合顱腦損傷術后顱內感染的相關診斷標準[4]。排除標準:(1)凝血功能障礙和(或)惡性腫瘤;(2)心肺功能障礙,肝腎功能不全;(3)嚴重全身感染性疾病;(4)認知功能障礙或患有精神類疾病。本組收治創傷后顱內感染患者81例,男性45例,女性36例;年齡34～66歲,平均年齡50.9歲。按收治時間將其分為對照組(2017年1月—2018年12月)和研究組(2019年1月—2020年12月)。對照組39例,男性21例,女性18例;年齡34～66歲,平均50.9歲;原發疾病按手術主診斷:顱內血腫伴腦挫傷15例,創傷性硬膜下血腫13例,開放性腦損傷11例。研究組42例,男性24例,女性18例;年齡35～65歲,平均50.9歲;原發疾病按手術主診斷:顱內血腫伴腦挫傷16例,創傷性硬膜下血腫13例,開放性腦損傷13例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得筆者醫院醫學倫理委員會批準(2022KYLL035)。

2 手術方法

對照組采取常規腰大池引流,研究組基于流量控制理論進行腰大池引流。

對照組:(1)常規腰大池引流。置管前準備:遵循標準預防,嚴格無菌操作。評估:評估患者的病情、意識、生命體征、活動情況;穿刺點局部有無紅腫、滲液、滲出、有無紅疹及過敏反應,評估患者和(或)家屬對疾病和腰大池置管持續引流相關知識的了解程度及對置管的配合程度。告知患者和(或)家屬此項操作的目的及意義,能夠正確認識該治療方法的重要性。置管:患者側臥于硬板床,保持背部與硬板床垂直,膝部向腦部彎曲,使脊柱盡量向后弓,達到增寬椎間隙,便于進針的目的。精準定位:取L3～L4或L4～L5椎間隙作為穿刺點。消毒穿刺點2次,鋪設無菌洞巾,常規腰穿前應用5%利多卡因進行局部浸潤麻醉。按要求穿刺置管,連接好導管與無菌引流瓶(袋),穿刺點無菌材料覆蓋及固定。置管后:固定引流袋位置(引流管開口高于側腦室平面10～15cm),不固定引流量[5]。遵醫囑嚴密監測患者的生命體征及神經系統體征,觀察引流液的顏色、量及性質,如有異常及時通知醫師進行處理。保持引流通暢,患者活動及翻身時避免引流管受壓、扭曲、堵塞。對患者及家屬進行置管后的健康教育,告知引流期間的注意事項。(2)抗感染治療。依據細菌培養和藥敏試驗結果選擇應用合理有效的抗生素,遵循早期、足量、聯合用藥原則。(3)一般治療。積極進行病因治療,給予全身營養支持,密切觀察切開狀況,控制顱內壓,提高患者免疫力,維持機體內環境穩定,糾正電解質紊亂,做好基礎護理,預防并發癥,對患者家屬進行健康教育。

研究組:采取常規治療的基礎上基于流量控制理論進行腰大池引流。置管前準備與置管過程以及置管后護理與對照組相同;但在置管后進行流量控制干預:腦脊液引流瓶懸掛于床頭。依據臨床指標及患者情況動態改變引流瓶的高度來調控腦脊液滴速,將流速控制在2～3滴/min,10～15mL/h,流量240～360mL/d[6]。保持病房通風,每天紫外線消毒,限人員探視,引流袋應每日更換,以免腦脊液反流引起顱內感染,動態觀察腦脊液的引流情況。置管期間護士加強巡視、觀察,多與患者溝通,對于腦脊液漏癥狀減輕及顱內感染指標下降等情況給予鼓勵,增強患者信心。

3 觀察指標

觀察兩組患者臨床相關指標、腦脊液中炎癥因子水平[7]以及并發癥的發生情況。(1)臨床相關指標:觀察兩組患者體溫、出院時格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)以及住院時長;(2)炎癥因子水平:收集兩組患者24h引流的腦脊液,采用酶聯免疫吸附法檢測兩組白細胞介素-(interleukin,IL)IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、IL-15)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、單核趨化細胞蛋白-1(mon ocyte chem otact ic pr otein 1,MCP-1)、γ-干擾素(IFN-γ);(3)并發癥:觀察兩組顱內出血、腦積水、管道堵塞或脫管、低顱壓性頭痛、局部感染等發生情況。

4 統計學分析

結 果

兩組患者體溫比較差異有統計學意義(P<0.05);研究組GOS較對照組高,住院時間比對照組短,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較

研究組IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、IL-15、TNF-α、IFN-γ均較對照組更低(P<0.05),兩組患者MCP-1比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者腦脊液細胞因子水平比較

觀察組并發癥發生率與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

顱腦損傷后顱內感染是神經外科治療的難題之一,發病率與病死率較高,一旦發生會加重患者病情,延長病程,治療難度大[8];患者機體抵抗力低下、手術時間過長、術中失血過多以及術后治療護理不當等是顱內感染的危險因素[9]。血腦屏障的存在降低了抗菌藥物的有效性,抗菌藥物的廣泛應用導致耐藥細菌菌株增多,增加了顱內感染的治療難度,單一途徑抗生素的應用已不能適應臨床顱內感染的治療[10]。另外,多次腰椎穿刺不僅增加醫護人員的工作量,還可能由于滴速過快發生腦疝,增加患者痛苦及并發癥發生率[11-12]。近年來持續腰大池引流術在臨床廣泛應用,已成為治療顱內感染值得信賴的方法[13]。但腰大池持續引流應用壓力控制引流腦脊液未能充分平衡顱內壓,腦疝的概率增加,所以基于流量控制為目標導向的腰大池引流是必要的。腰椎穿刺進入腰大池見腦脊液流出,將引流管置入蛛網膜下腔10～15cm,見腦脊液引流通暢且無其他不良反應,固定腰大池引流管與引流管連接,組成無菌封閉的引流系統,固定并調節引流袋的高度,將流速控制在2～3滴/min,10～15mL/h,流量240～360mL/d;隨時調節引流袋高度控制流速以及腦脊液引流的量,達到安全并充分引流的目的[3]。

本研究研究組GOS、住院時間、并發癥發生率均優于對照組,表明基于流量控制為目標導向的腰大池引流取得的臨床效果明顯,可有效避免管腔堵塞,減少局部感染的發生,降低腰大池引流術后并發癥的發生,促進神經功能恢復,改善患者預后,減輕患者家庭的經濟負擔。引流后24h對患者腦脊液細胞因子炎癥指標進行檢測發現,研究組各腦脊液細胞因子炎癥指標數據均低于對照組,提示基于流量控制為目標導向的腰大池引流可有效減輕患者的炎癥反應,提升抗感染效果。腰大池引流置管前對患者進行全面、系統、準確的評估使醫護人員充分準備,有助于降低置管的風險;告知患者及家屬治療的目的、重要性、方法等有助于取得患者及家屬的全面配合,緩解其緊張焦慮情緒。置管過程中嚴格無菌操作,規范操作流程可以減少感染的發生。置管后流量控制模式對引流量進行控制和監測,合理控制腦脊液釋放速度利于平穩降低顱內壓,減輕患者頭痛等臨床癥狀,降低因引流量過大而導致腦疝的概率[14]。加強引流管的護理,保證引流通暢可有效避免管腔堵塞,避免腦脊液逆流;置管后的健康教育有助于讓患者及家屬認識到基于流量控制為目標導向的腰大池引流的意義,減輕患者的疾病負擔,促進患者更好的康復[15]。

綜上所述,基于流量控制為目標導向的腰大池引流有利于改善開顱術后顱內感染患者腦脊液細胞因子炎癥指標,縮短住院時間,提升預后效果。

作者貢獻聲明：李晨琰:采集整理數據、統計分析、論文撰寫及修正、調研整理文獻;鐘興明:提出研究選題、設計研究方案及實施研究;沈麗娟:指導設計論文框架、獲取材料支持