警惕多囊遠期并發心腦血管疾病

李力 李顏希

生殖功能障礙和糖代謝異常并存

多囊卵巢綜合征（PCOS）是由遺傳和環境因素共同導致的一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征。常見的臨床表現為月經異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣表現等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常。本病發病率較高，大約6%～20%的女性患有此病，年齡主要集中在18～45歲。

100多年前，有醫生發現部分閉經者存在卵巢多囊樣改變（PCO）。直到1935年，多囊卵巢綜合征才被首次報道為Stein-Leventhal綜合征，因此，可以說它是一種相對“新”的疾病，人們對它的研究還在深入。卵巢多囊樣改變與多囊卵巢綜合征是兩個不同的概念：前者只是形態上的特征，即指卵巢增大，包膜呈光滑瓷白色，一側或雙側卵巢內有直徑2～9mm的卵泡≥12個；后者是既有超聲改變又出現內分泌紊亂、雄激素過多、多毛和肥胖、月經失調、生育障礙等臨床表現，因此稱為綜合征。20%的女性可有卵巢多囊樣改變，多半在超聲或病理中提示。也就是說，卵巢多囊樣改變對明確多囊卵巢綜合征診斷非常重要，但它并不是多囊卵巢綜合征女性特有的表現。

那多囊卵巢綜合征的診斷標準是什么呢？目前，我國相關指南中建議采用2003年鹿特丹診斷標準，即符合以下3項中的2項，并排除其他疾病就可以診斷： ①稀發排卵和（或）無排卵，排除高催乳素血癥、甲狀腺疾病、低促性腺性腺功能減退癥、卵巢早衰等引起的無排卵；②高雄激素血癥和（或）高雄激素體征，并排除先天性腎上腺皮質增生癥、分泌雄激素腫瘤、庫欣氏綜合征等其他引起高雄激素血癥的疾病。③超聲檢查顯示卵巢多囊樣改變：一側或雙側2～9mm的竇卵泡≥12，或卵巢體積>10ml。

除了排卵障礙，還要關注其遠期危害

由于孕酮的缺乏、雄激素過多和雌激素增加，卵泡發育和成熟受到抑制，多囊卵巢綜合征患者會持續無排卵，繼而月經失調、不孕；還可能導致體重增加、多毛癥、男性型脫發、皮脂分泌旺盛、痤瘡等；患者懷孕后的流產率比正常女性增加2倍，妊娠期糖尿病和妊娠高血壓疾病的發病率增加3～4倍。

除了會引發女性生育障礙，多囊卵巢綜合征的遠期影響更不容忽視。臨床觀察到，多囊卵巢綜合征患者中約有50%～70%存在胰島素抵抗；約有50%～70%的患者屬于肥胖體型，主要表現為脂肪分布不均（向心性分布），腰臀比比例增加（腰圍/臀圍>0.85）。眾所周知，胰島素是人體內唯一的降低血糖的激素。胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產生低于正常生物學效應的一種狀態。也就是說，胰島素“搬運”葡萄糖的工作能力下降，需要增加更多的胰島素才能完成相同的工作量。胰島素抵抗導致脂肪合成、葡萄糖向細胞內的轉移利用等過程受到抑制，引起循環中膽固醇、脂肪酸和葡萄糖堆積，即血脂、血糖異常。在這樣的進程中，可誘發高尿酸、高血壓、血脂異常、動脈粥樣硬化、凝血異常、超重，甚至冠心病、腦卒中。此外，由于稀發排卵，子宮內膜長期受單一雌激素刺激，容易發生子宮內膜病變。據統計，多囊卵巢綜合征女性罹患子宮內膜癌的風險是正常女性的3倍。

鑒于上述原因，近些年臨床對PCOS的界定，已經從一種育齡期婦女的生殖功能障礙疾病，演變為一種影響患者未來健康的復雜、多系統的隱形“殺手”之一。只有早期發現并及時干預，才能降低PCOS患者發生心血管疾病的遠期風險。

生活方式干預是基礎

由于多囊卵巢綜合征患者不同的年齡和治療需求、臨床表現的高度異質性，因此，臨床會根據患者主訴、治療需求、代謝改變，采取個體化對癥治療措施，以達到緩解臨床癥狀、解決生育問題、維護健康和提高生命質量的目的。

生活方式干預是多囊卵巢綜合征患者首選的基礎治療，尤其是對合并超重或肥胖的患者。生活方式干預應在藥物治療之前和（或）伴隨藥物治療時進行。患者應該做到：調整生活作息時間，少熬夜，減少精神、心理應激；堅持每天做適量的運動（30分/天，每周至少5次），可以選擇自己能夠接受的方式，例如跑步、瑜伽、游泳、跳繩等，減少久坐久臥；飲食應控制熱量攝入，保證每天所需的蛋白質、維生素、礦物質和膳食纖維的攝入的前提下，減少碳水化合物攝入，遠離油炸油膩的食品，有一定的能量缺口，以減輕體重；戒煙、少飲酒、少喝咖啡。

肥胖與多囊卵巢綜合征的病理生理機制有密切的關系，因此，超重或肥胖患者的一線治療和目標是減重，應該盡量在半年內將體重減輕5%～10%。體重減輕后胰島素抵抗、稀發排卵以及高雄激素血癥問題可能會得到緩解。當然，減重不是盲目的，一味節食可能會有體重的減輕，但減的主要是肌肉里含的蛋白質，脂肪沒有減少，也會帶來閉經等風險，必須引起高度重視。

對于同時有胰島素抵抗或者合并糖尿病的多囊卵巢綜合征患者，可以在醫生指導下服用二甲雙胍等藥物進行干預。

45天以上不來月經的患者，還需要去醫院檢查，排除懷孕后，用藥物調整月經。子宮內膜長時間不剝脫是子宮內膜癌的高危因素，即使年輕的患者也一定要重視月經紊亂問題。多囊卵巢綜合征的患者在控制好體重、改善代謝問題后可以生育。正常夫妻生活半年以上仍未妊娠的患者，應去醫院監測排卵，確定是否存在排卵障礙，并排除其他不孕因素，例如女性輸卵管因素、男方精子異常，然后根據情況予以誘導排卵或其他輔助生殖技術。

由于激素紊亂、體形改變、不孕恐懼心理等多方面因素的聯合作用，多囊卵巢綜合征患者的生命質量降低，心理負擔增加。因此，患者家屬要耐心開導，調整、消除患者的心理障礙。

總之，作為一種目前病因尚不明確、暫無法得到治愈的疾病，多囊卵巢綜合征患者重在對癥治療，并進行終身管理，以降低發生子宮內膜癌、糖尿病和心腦血管疾病的風險。