穿刺活檢：診斷甲狀腺結節(jié)的重要方法

姚潔潔

1.什么是甲狀腺結節(jié)？

甲狀腺位于脖頸前方正中部位，形狀酷似展翅的蝴蝶，緊貼在氣管前方。它掌管著甲狀腺激素的分泌，但凡缺了或多了這種激素，人體的能量代謝、體溫穩(wěn)定系統(tǒng)以及心、腦、肌肉和其他器官就都不能正常工作。

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的結節(jié)狀病變，可以分為多種類型，包括囊性結節(jié)、增生性結節(jié)、炎性結節(jié)和腫瘤性結節(jié)。近年來，甲狀腺結節(jié)發(fā)病率持續(xù)上升，約有20%～76%的人可在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)。其中，惡性結節(jié)只占很小一部分，大約5%，因此不必過于擔心。

甲狀腺結節(jié)的病因尚不十分清楚，但一般認為與多種因素有關。其中，碘缺乏或碘攝入過量、自身免疫功能發(fā)生紊亂、家族基因遺傳、兒童期頭頸部接受過輻射、病毒或細菌感染引起的炎性病變，以及情緒焦慮、抑郁等因素都可能會影響甲狀腺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展。

大部分甲狀腺結節(jié)患者無明顯癥狀，部分患者有頸部腫脹、吞咽異物感等癥狀。同時，一些少見的疾病如食道憩室、甲狀舌管囊腫、甲狀旁腺病變以及罕見的異位胸腺或腫瘤容易誤診為甲狀腺結節(jié)，需要去專業(yè)醫(yī)療機構做進一步的復查和鑒別診斷。

2.什么樣的甲狀腺結節(jié)需要穿刺？

一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，患者都應進行定期檢查，同時保留自己的醫(yī)療檢查記錄，監(jiān)測結節(jié)的大小、形態(tài)等變化。甲狀腺位于頸部淺表部位，高頻彩超是檢查甲狀腺疾病的最佳影像學技術，少部分明顯腫大或者向胸骨后生長的巨大甲狀腺結節(jié)需要增加頸部CT檢查。

中國版TI-RADS分類系統(tǒng)里，結節(jié)的典型良性特征主要是濃縮膠質(zhì)回聲（伴彗星尾征的點狀強回聲），結節(jié)的可疑惡性特征則包括：①垂直位生長（縱橫比>1）；②微鈣化；③極低回聲；④單純實性回聲（特別是以低回聲為主時）；⑤邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯。

以上每個惡性特征計分1分，良性特征計分-1分，根據(jù)結節(jié)出現(xiàn)的不同特征的累計分值來判斷TI-RADS的類別，一共分為7類結節(jié)——

0類：超聲無法判斷甲狀腺結節(jié)情況，需要結合其他檢查進行判斷。

1類：正常，沒有任何甲狀腺結節(jié)，建議隨訪。

2類：基本考慮良性的甲狀腺結節(jié)，建議定期隨訪。

3類：95%以上是良性甲狀腺結節(jié)，建議6個月復查。

4類：又可以分成A、B、C 3種。其中，4A：5%～20% 惡性甲狀腺結節(jié)，建議穿刺活檢或3個月短期復查；4B：21%～50% 惡性甲狀腺結節(jié)，建議穿刺活檢或手術治療；4C：51%～95% 惡性甲狀腺結節(jié)，建議穿刺活檢或手術治療。

5類：95%以上惡性甲狀腺結節(jié)或者典型甲狀腺癌表現(xiàn)，建議手術治療。

6類：已經(jīng)完成甲狀腺穿刺活檢，病理明確為甲狀腺癌，建議手術治療。

綜上，一般4類結節(jié)需要進一步做穿刺活檢，特別是1cm以上的；5類一般是先穿刺，根據(jù)穿刺結果再決定治療方案。

3.直接手術或者微創(chuàng)治療，不穿刺行嗎？

穿刺活檢（甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學檢查）是術前評估甲狀腺結節(jié)性質(zhì)敏感度和特異性最高的檢查方法。大部分惡性結節(jié)需要手術治療，而許多良性結節(jié)不必手術，只需定期觀察。所以，穿刺活檢可以更進一步明確診斷，減少一些不必要的甲狀腺手術，同時有助于及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤，避免因為超聲影像表現(xiàn)的不典型而導致誤診及誤治。

4.穿刺存在什么風險嗎？

甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學檢查是一種微創(chuàng)檢查，通常在超聲引導下進行。其過程是，將一根細針刺入甲狀腺結節(jié)內(nèi)，抽取結節(jié)內(nèi)的細胞，制成病理涂片，再由病理科進行細胞學診斷。穿刺過程類似于抽血化驗檢查，不同的是抽血是護士觸診找血管，穿刺是在超聲引導下實時觀察進針部位，安全性與準確性更有保證。且細針穿刺不需要局部麻醉，受檢者只會感到輕微疼痛，與針灸類似。目前國內(nèi)外沒有細針穿刺導致腫瘤種植轉移的報道，大家可以放心按照醫(yī)生的建議接受檢查。

檢查前后要注意：暈針低血糖患者需家屬陪同，術前避免空腹；出凝血功能異常患者需提前告知穿刺醫(yī)師，延長按壓觀察時間；一般患者在穿刺結束后，按壓穿刺點5分鐘，觀察無異常后即可回家，飲食生活都不受影響。

5.穿刺活檢的結果報告怎么看？

《甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)：定義標準和注釋》將甲狀腺結節(jié)診斷分為以下幾類——

Ⅰ類：無法診斷（惡性風險1%～4%）。

Ⅱ類：良性病變（惡性風險0～3%）。

Ⅲ類：意義不明的細胞非典型性病變，或意義不明的濾泡性病變（AUS/ FLUS）（惡性風險5%～15%）。

Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（FN/ SFN）（惡性風險15%～30%）。

Ⅴ類：可疑惡性腫瘤（惡性風險60%～75%）。

Ⅵ類：惡性腫瘤（惡性風險97%～99%）。

根據(jù)《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》，細胞學良性的甲狀腺結節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個月內(nèi)再次行細針抽吸活檢；細胞學性質(zhì)未確定的結節(jié)，重復細針抽吸活檢或分子檢測進一步評估結節(jié)的惡性風險，根據(jù)臨床危險因素、超聲特征以及患者意愿進行隨訪或診斷性外科手術切除。如果細胞學結果診斷為原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤，同時伴有頸部可疑淋巴結，推薦手術治療。

6.后續(xù)該如何治療？

目前，甲狀腺結節(jié)的治療方式有手術治療與非手術治療，其中非手術治療包括隨訪觀察、藥物治療、化學消融、同位素治療和熱消融治療。熱消融治療可以理解為利用高溫將瘤體“燙死”，治療過程中，消融范圍可精準控制在瘤體外0.5厘米，保證完全消融；對于一些體積較大或多發(fā)的甲狀腺結節(jié)，該技術還可以將其部分消融，減緩其壓迫癥狀，必要時再進行二次治療。熱消融優(yōu)勢突出，但也并不是所有甲狀腺結節(jié)都可以選擇這種手術，目前推薦用于結節(jié)2厘米以上、產(chǎn)生壓迫、引起咳嗽、不停增長的良性腫大結節(jié)。

對于體積較大（>4cm）、重復細針穿刺活檢為良性卻持續(xù)生長、引起壓迫或結構上的癥狀等特征的良性結節(jié)，則推薦手術治療；對于惡性結節(jié)，除了甲狀腺微小乳頭狀癌，首選治療方案也是手術。甲狀腺癌是一種惰性腫瘤，通過早診早治，大多數(shù)患者可以得到治愈。

7.如何預防結節(jié)產(chǎn)生？

預防甲狀腺結節(jié)的產(chǎn)生需要注意日常生活習慣和飲食健康。首先，避免電離對頸前區(qū)的直接輻射，不要過多食用富含碘等微量元素的海產(chǎn)品及添加劑。其次，調(diào)整不良的生活習慣，堅持規(guī)律作息，保持充足睡眠，適量運動，勞逸結合，合理調(diào)節(jié)情緒等。此外，目前醫(yī)學上尚無特別有效的能預防甲狀腺結節(jié)產(chǎn)生的藥物，對于打有此類廣告語的保健品和藥物需引起警惕。如果被診斷出甲狀腺結節(jié)，應該根據(jù)醫(yī)生的建議進行定期隨訪和治療。