如何應對降糖藥物的副作用

宋玉萍

1.磺脲類

如格列美脲，這類藥物主要通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來發揮降糖作用，所以適用于尚保留部分胰島功能的2型糖尿病患者。常見副作用是低血糖和體重增加，發生低血糖主要與用藥過量及使用強效磺脲類降糖藥有關。

【對策】

（1）對于肥胖患者，建議此類藥物不作為首選藥物。

（2）建議從小劑量開始，根據血糖檢測情況逐漸增加藥物劑量，定時定量飲食，避免劇烈運動，如果出現攝入減少（如惡心、嘔吐、腹瀉等）情況，及時減少藥物劑量。同時還要注意腎功能狀況，尤其是老年患者。

2.雙胍類

如二甲雙胍，這類藥物的主要作用機制是減少肝糖生成，降糖作用不依賴于胰島功能的完整性，因此對于完全喪失胰島功能的患者仍有降糖作用。主要的副作用是胃腸道反應和乳酸酸中毒，其中胃腸道反應的發生率較高；乳酸酸中毒是雙胍類最嚴重的不良反應，其發生率很低，致死率卻高達50%。

【對策】

（1）為減少胃腸道反應，建議患者餐中或者餐后服用，從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，可以降低患者胃腸道反應的發生率。

（2）發生乳酸酸中毒，主要是由于組織缺氧導致乳酸生成過多，或者是由于嚴重肝功能受損導致乳酸利用減少。二甲雙胍一方面可以通過抑制線粒體內乳酸向葡萄糖轉化，引起乳酸堆積；另一方面，二甲雙胍可以抑制肝臟糖異生酶使乳酸代謝通路受阻。因此，在應用二甲雙胍之前，要評估患者的肝腎功能及心肺功能。

3.格列奈類

如那格列奈，這類藥物與磺脲類同屬于胰島素促泌劑，也是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來發揮降糖作用，因此它的副作用與磺脲類藥物相同。但是格列奈類屬于餐時血糖調節劑，作用時間短，一般不會引起低血糖；如有，主要是由于劑量過大或者患者進食量減少引起。

【對策】

建議患者在餐前即刻服藥。

4.α-糖苷酶抑制劑

如阿卡波糖，這類藥物的作用機制是抑制小腸葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖。主要副作用是胃腸道反應，如惡心、食欲減退、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、多屁等，大多數出現在早期。

【對策】

（1）胃腸道對藥物有一個適應的過程，因此建議使用此類藥物時從小劑量開始，逐漸加量，可以減少胃腸道反應。

（2）單用這類藥物一般不會發生低血糖，如有發生，要注意使用葡萄糖糾正低血糖反應。

5.噻唑烷二酮類

如吡格列酮，這類藥物屬于胰島素增敏劑，可以增加胰島素對周圍組織的敏感性，改善胰島素抵抗。在門診我們偶爾會遇到糖尿病患者服用后出現顏面及雙下肢浮腫，甚至有些心衰患者癥狀加重，主要是由于這類藥物會導致水鈉潴留。另外，此類藥物還可引起肝功能異常和骨質疏松。

【對策】

（1）肝功能異常（丙氨酸氨基轉移酶超過正常上限2.5倍）的糖尿病患者禁用此類藥物。

（2）有膀胱癌病史及骨質疏松患者避免使用吡格列酮；有水腫或者心臟功能差的患者盡量不要使用此類藥物。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑

如西格列汀，這類新型降糖藥物是通過抑制二肽基肽酶-4的活性，減少腸促胰素GLP-1（胰高血糖素樣多肽-1）的失活，增加其水平，GLP-1可促進胰島β細胞分泌胰島素從而發揮降糖作用。不良反應主要有頭痛、鼻咽炎、上呼吸感染，胃腸道反應相對來說較輕，有可能會出現低血糖反應，但出現的幾率較其他口服藥低。

【對策】

這類藥物相對來說耐受性良好，一般情況不需要停藥，少數患者癥狀嚴重可停藥。

7.鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑

如達格列凈，這類新型降糖藥物主要通過作用于腎臟近曲小管的SGLT-2，抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出達到降低血糖的目的。其主要副作用有：

（1）泌尿生殖道感染。這類藥物通過增加尿糖排泄來降低血糖，會使泌尿生殖道局部的葡萄糖水平升高，增加泌尿生殖道感染的機會。在女性患者當中主要是陰道念珠菌感染，導致外陰陰道炎；男性患者常見為念珠菌龜頭炎和陰莖包皮炎。

（2）低血糖。此類藥物與其他強效降糖藥物（如磺脲類藥物、胰島素）聯用時，患者低血糖發生風險會增加。

（3）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。在臨床上偶爾會遇到患者服用此類藥物后出現糖尿病酮癥酸中毒，我們發現，這些患者往往胰島功能較差，而且伴有誘因（如過度運動、其他藥物的突然停用以及其他應急事件等）。

（4）頭暈、乏力（低血壓）。由于此類藥物會使尿量排出增加，如患者進水量不足，有可能會導致低血容量和低血壓，但發生率低。

【對策】

（1）詳細詢問患者近半年內是否有反復發生泌尿生殖道感染的病史，若有，不推薦使用。在使用過程當中要告知患者適量飲水、注意個人衛生等，并關注是否有泌尿及生殖道感染，如有，建議停藥并給予抗感染治療。

（2）與其他藥物聯用時，尤其是磺脲類藥物、胰島素，應注意預防低血糖發生。

（3）服用此類藥物時避免劇烈運動等可能誘發糖尿病酮癥酸中毒發生的情況。或者使用1周后測尿常規，必要時查血酮體水平。一旦發生糖尿病酮癥酸中毒應立即停藥。

（4）用藥前評估患者是否存在血容量減少，如有，不建議使用。或者密切檢測患者的癥狀和體征。

8.胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑

如艾塞那肽，這類藥物近幾年備受廣大患者青睞，除了減肥、降糖，還具有心血管及腎臟等保護作用，因此在糖尿病患者及肥胖患者中應用越來越廣泛。主要副作用有：

（1）胃腸道反應，主要表現為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，多為輕度到中度。

（2）低血糖，這類藥物往往在與其他藥物聯用時出現低血糖，單獨使用一般不會出現。

（3）胰腺炎，屬于罕見級別，不能因為一個罕見的副作用而抹殺它帶來的更大的益處。

【對策】

（1）為了增強患者對此類藥物胃腸道的耐受性，建議開始使用時從小劑量開始，逐漸加大藥物劑量。

（2）在與其他藥物聯用時注意藥物劑量的調整以免發生低血糖。

（3）詢問患者既往是否有胰腺炎病史，并關注患者甘油三酯水平，如升高明顯建議先將TG降至正常水平。

9.胰島素

由于目前使用的胰島素多數為人工合成和人胰島素，過敏反應很少見，最常見的副作用是低血糖。

【對策】

建議從安全劑量開始使用，根據血糖情況及時調整胰島素劑量，在使用過程當中要定時定量飲食。