當(dāng)心衰遇上慢阻肺，該如何診治

李慧

近幾年，社會(huì)老齡化現(xiàn)象越來(lái)越普遍，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、心力衰竭（心衰）患者也隨之不斷增加，尤其多發(fā)于老年人群。臨床上，心衰和慢阻肺這兩種疾病有許多共同特征，包括危險(xiǎn)因素（如長(zhǎng)期吸煙史、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、衰老）、癥狀（如呼吸困難、咳嗽）和體征（如肺部啰音、四肢水腫），因此，二者常合并存在，患者病情復(fù)雜且預(yù)后較差，導(dǎo)致臨床鑒別和診斷這兩種疾病的難度越來(lái)越高。那么，當(dāng)心衰遇上慢阻肺，到底該如何診治呢？

兩者病因有區(qū)別

慢阻肺起病過(guò)程非常緩慢，早期通常都無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病情不斷加重，部分患者可出現(xiàn)氣短、呼吸困難等缺氧癥狀，早期是在劇烈活動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，后期病情會(huì)逐漸加重，日常活動(dòng)和休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象。長(zhǎng)此以往，會(huì)導(dǎo)致患者右心負(fù)荷越來(lái)越重，形成肺心病，引發(fā)患者右心功能不全，隨著病情的不斷加重，最終導(dǎo)致全心功能衰竭（心衰）。

心衰、慢阻肺之所以同步出現(xiàn)，大多數(shù)是由于患者本身的生活方式不太健康、自身機(jī)體在不斷退化等，這些因素會(huì)導(dǎo)致患者身體產(chǎn)生慢性的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而就為這兩種疾病的發(fā)展創(chuàng)造了同時(shí)發(fā)生的條件。其中，肺氣腫和慢性支氣管炎是慢阻肺的基礎(chǔ)性疾病，出現(xiàn)慢阻肺代表這些肺臟疾病已發(fā)展至后期；而心衰是一種心血管疾病，出現(xiàn)此類病癥，則代表高血壓、冠心病等患者的疾病已進(jìn)入末期。由此可見(jiàn)，心衰主要表現(xiàn)在心臟部位，慢阻肺則主要表現(xiàn)在肺部，慢阻肺發(fā)展至末期會(huì)在一定程度上合并心力衰竭，但心力衰竭并不全是由肺臟疾病所導(dǎo)致，兩者從病因上而言有著一定的區(qū)別。

臨床鑒別有難點(diǎn)

基本特征 雖然心衰和慢阻肺是兩種不同的疾病，但其癥狀、體征、危險(xiǎn)因素有一定的相同之處，如這兩種疾病的癥狀都表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難等，患者都有肺部啰音等體征出現(xiàn)，而且患者年齡較大，長(zhǎng)期吸煙以及比較肥胖的人群更容易患此類疾病。由此可見(jiàn)，要想準(zhǔn)確鑒別心衰和慢阻肺，不能單純依靠危險(xiǎn)因素、臨床癥狀和體征這些因素。

超聲心動(dòng)圖 對(duì)于呼吸困難伴血漿利鈉肽濃度升高的患者，或需要排除心臟因素導(dǎo)致的呼吸困難患者，有必要進(jìn)行心臟影像學(xué)檢查，超聲心動(dòng)圖是最常用的檢查方法。在重點(diǎn)排除了左室射血分?jǐn)?shù)降低或重度瓣膜性心臟病后，左心房擴(kuò)張則提示患者存在左室舒張功能異常，可考慮診斷為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。慢阻肺加重的患者應(yīng)考慮進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，約25%的患者可能有潛在的、可治療的心臟疾病。

胸片 心力衰竭或者慢阻肺患者的胸片顯示是不一樣的，一般慢阻肺患者胸片主要為可見(jiàn)肺氣腫征象，而心衰患者多為肺淤血，甚至可見(jiàn)Kerley線，具有一定的診斷價(jià)值。但臨床一般不會(huì)單一靠胸片診斷，需要通過(guò)其他診斷比如抽血化驗(yàn)BNP，有明顯升高可以區(qū)分。

心電圖 一般情況下，臨床使用的心電圖可為診斷心力衰竭提供依據(jù)，但心電圖的表現(xiàn)缺乏特異性。有些研究學(xué)者指出，慢阻肺患者的心電圖會(huì)產(chǎn)生許多微小的變化。但這一類闡述并未得到證實(shí)，所以心電圖和慢阻肺的關(guān)聯(lián)性還有待進(jìn)一步探究。不過(guò)，對(duì)于由心力衰竭所引發(fā)的并發(fā)癥，通過(guò)心電圖檢查可作出相應(yīng)的判斷，比如是否出現(xiàn)心律失常、心肌缺血等。

肺功能檢查 第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）所得的結(jié)果，簡(jiǎn)稱一秒率。在使用支氣管擴(kuò)張劑后，一秒率<70%則提示不完全可逆性氣流受限，是診斷慢阻肺的重要標(biāo)準(zhǔn)。然而，在滿足這一標(biāo)準(zhǔn)的患者中，約25%的患者在未接受治療的情況下復(fù)查結(jié)果正常。相比之下，大量未戒煙或有吸煙史、有呼吸系統(tǒng)癥狀、病情明顯加重、活動(dòng)受限的患者雖然肺功能測(cè)試結(jié)果正常，CT掃描卻可見(jiàn)氣道病變的證據(jù)。此外，一秒率會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而降低，心衰也可能導(dǎo)致一秒率進(jìn)一步降低。因此，肺功能測(cè)試的結(jié)果容易被誤讀。

生物標(biāo)記物 當(dāng)心內(nèi)壓升高或水鈉潴留導(dǎo)致體液負(fù)荷超載時(shí)，心臟會(huì)通過(guò)產(chǎn)生利鈉肽（NPs）進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，從而引起利尿和血管擴(kuò)張。無(wú)論左室射血分?jǐn)?shù)如何，血漿利鈉肽濃度升高是預(yù)測(cè)心衰患者不良結(jié)局的最有力因素，相關(guān)指南均推薦檢測(cè)利鈉肽水平以排除疑似急性或慢性心衰患者的嚴(yán)重心功能不全。而對(duì)于慢阻肺患者，有研究表明，多達(dá)50%的患者血漿利鈉肽濃度升高，但尚缺乏大型研究的證實(shí)。慢阻肺患者的血漿利鈉肽濃度升高與死亡率升高有關(guān)，無(wú)論患者是否合并心衰。建議血漿利鈉肽濃度升高的患者應(yīng)接受進(jìn)一步檢查，如超聲心動(dòng)圖。

及時(shí)治療不可少

當(dāng)心衰遇上慢阻肺，臨床治療可參考以下：

消除誘因 無(wú)論是慢阻肺還是心衰，吸煙都是誘發(fā)因素之一，應(yīng)該戒掉吸長(zhǎng)期吸煙的習(xí)慣，因?yàn)闊煵輹?huì)使機(jī)體呼吸道受到一定程度的刺激，同時(shí)其肺部的彈性纖維也會(huì)受到損壞，如此就會(huì)激活炎性物質(zhì)，為疾病的發(fā)展創(chuàng)造條件，所以要養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，主動(dòng)戒煙，減少煙草煙霧的吸入。此外，還要積極預(yù)防感染，日常生活中保持樂(lè)觀心態(tài)，高質(zhì)量的睡眠，同時(shí)還要保持健康的飲食習(xí)慣，并適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，確保機(jī)體營(yíng)養(yǎng)充足以及水電解質(zhì)的平衡，科學(xué)規(guī)律的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣能夠增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和免疫力。

呼吸支持療法 慢阻肺、心衰患者都會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，可通過(guò)氧療或無(wú)創(chuàng)正壓通氣療法展開(kāi)治療工作，患者在獲得足夠的呼吸支持之后，其病情的發(fā)展也會(huì)得到較好的控制，從而有利于讓患者的心肺功能逐步恢復(fù)正常，改善其生活質(zhì)量。

藥物療法 目前，臨床對(duì)使用β受體阻滯劑治療慢阻肺合并心衰患者十分關(guān)注，該藥物主要是針對(duì)細(xì)胞壁上的β受體，阻斷它的功能。β受體一般存在于3類細(xì)胞上：即心肌細(xì)胞、支氣管的平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞。當(dāng)服用β受體阻滯劑時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生心率減慢，心肌耗氧減低，對(duì)心血管能起到保護(hù)作用。

支氣管擴(kuò)張劑也是常用于治療慢阻肺的藥物，可以作用于支氣管平滑肌的β2受體，使支氣管平滑肌發(fā)生舒張，緩解支氣管平滑肌的痙攣，進(jìn)而有利于改善肺部的通氣功能或者緩解咳嗽的癥狀。此外，心衰、慢阻肺的生理機(jī)制都表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)，使用糖皮質(zhì)激素藥物進(jìn)行治療可發(fā)揮較好的抗炎效果，且在治療期間也比較安全，但在使用時(shí)應(yīng)多選擇吸入制劑，以免長(zhǎng)時(shí)間通過(guò)靜脈注入或口服產(chǎn)生一系列副作用，如此對(duì)最終的治療效果也非常不利。