沉浸式虛擬現實技術對肝動脈化療栓塞術患者術中焦慮與疼痛的影響

行博榮，李育玲，王嶸，朱瑞芳，韓世范

（1山西醫科大學護理學院，山西太原，030001；2山西醫科大學第一醫院，山西太原，030001）

經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一種微創手術方式，適用于中晚期肝惡性腫瘤，因其療效明確，現已廣泛應用于肝癌的治療［1］。TACE 采用局部麻醉方式［2］，患者在完全清醒的狀態下進行手術，能夠清楚地感知血管內操作導致的疼痛反應，從而產生焦慮情緒，進而影響神經、內分泌及循環系統，容易導致血壓上升、心率加快等［2-3］。文獻報道［4-5］，術中焦慮和疼痛會導致患者依從性降低、身體不自主活動、麻醉藥物需求量和術后疼痛發生率增加，甚至手術非計劃性取消或中斷，因此術中合理的護理干預對保證TACE 治療效果具有重要意義。沉浸式虛擬現實（immersive virtual reality，IVR）技術能夠生成多感官、多維度的虛擬環境，患者通過佩戴虛擬現實頭戴顯示設備和耳機，與外界環境及聲音隔離，使整個身心沉浸在動態視景的虛擬環境當中［6］。目前IVR 已經逐漸應用于課堂教學、心理護理、癥狀管理等領域［7-10］及焦慮、疼痛管理［11-12］，取得良好的效果。目前，國內外學者側重于TACE 患者術前、術后的相關護理干預，而術中的護理干預較少。本研究將IVR 應用于患者TACE 術中，探討其對減輕患者術中焦慮程度以及疼痛的作用，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，抽取2022 年4 月至10 月行經肝動脈化療栓塞術的74 名肝癌患者作為研究對象。納入標準：①經病理診斷為原發性肝癌者；②經導管肝動脈化療栓塞術者；③年齡≥18 歲且知曉病情者。排除標準：①患有精神疾病者；②伴有慢性疼痛者。應用樣本量計算公式n1=n2=2σ2（tα+tβ）2/δ2，根據預實驗得出疼痛評分平均標準差σ為6.0 分，δ為4.59 分。采用雙側檢驗，α取0.05，β取0.1，考慮10%的退出或失訪率，最終計算所需樣本量為74 例，每組37 例，經PASS 計算，檢驗效能＞0.9。抽取2022年4月至6月接受治療的37例肝癌患者作為對照組，2022 年7 月至10 月的37 例作為干預組。本研究已獲得山西醫科大學第一醫院倫理委員會批準（批號為2023038）。所有患者知情并同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 患者進入手術室后，護士指導并協助患者取仰臥位，解釋術中配合及注意事項，為患者進行靜脈輸液以及心電監護。

1.2.1.2 干預組 在對照組的基礎上，責任護士打開虛擬現實頭戴顯示設備，調節到手術之前患者選擇的虛擬場景，將畫面調整為仰臥位觀看狀態，在佩戴虛擬現實頭戴顯示設備前為患者佩戴與設備配套的一次性眼罩以防止交叉感染，協助患者佩戴后，調整設備的大小及音量以不影響手術進行為宜，并詢問患者感受，囑咐患者有任何不適可隨時與責任護士溝通，5min之后開始手術。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 焦慮 使用狀態焦慮量表（state anxiety inventory，SAI）評估患者的焦慮程度，該量表由SPIELBERGER于1977年編制，1983年進行再次修訂。該量表是一種自評量表，能直接反映出患者當下的、短暫的、不愉快的焦慮狀態，是目前國內外評估手術患者焦慮的金指標。包括20個條目［13］，各條目采用Likert 4級評分法，其中“完全沒有”計1分，“有些”計2分，“中等程度”計3分，“非常明顯”計4分，總分為20～80分，結果以“21～39”分為“輕度焦慮”，“40～59”分為“中度焦慮”，“＞59”分為“嚴重焦慮”，該量表的Cronbachα系數為0.890。患者手術開始前填寫1次，手術結束時即刻填寫1次。

1.2.2.2 疼痛 采用數字評定量表（number rating scale，NRS）評估患者的疼痛［14］，NRS是將一條直線平均分成10份，分別用0～10數字表示，分別表示疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，結果以“0”分為“無疼痛”，“1～3”分為“輕度疼痛”，“4～6”分為“中度疼痛”，“7～9”分為“重度疼痛”，“10”分為“劇痛”［14］。患者手術開始前評估1次，手術結束時即刻評估1次（最痛評分）。

1.2.2.3 血壓和心率 使用同一臺多功能心電監護儀監測患者血壓收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），手術開始前、手術30min、1h及結束時各記錄1次。

1.2.3 統計學方法 數據采用SPSS 25.0進行統計分析。計量資料符合正態分布采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組患者年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（±S；n/%）

表1 兩組患者一般資料比較（±S；n/%）

注：經導管肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoem-bolization，TACE）。

變量干預組（n=37）對照組（n=37）χ2 /t/ZP性別男32（86.49） 33（89.19） χ2=0.126 0.722女5（13.51） 4（10.81）年齡（歲）59.46±11.45（36～78）58.76±12.22（35～80）t=0.255 0.799婚姻狀況已婚35（94.59） 34（91.89） χ2=0.214 0.643離異或喪偶 2（5.41） 3（8.11）文化程度初中及下 22（59.46） 25（67.57）Z=-0.725 0.469高中及中專 11（29.73） 9（24.32）大專及以上 4（10.81） 3（8.11）家庭人均月收入（元）＜2000 12（32.43） 16（43.24）Z=-1.070 0.285 2000～5000 20（54.06） 18（48.65）≥5000 5（13.51） 3（8.11）是否在職在職 8（21.62） 7（18.92） χ2 =0.084 0.772非在職29（78.38） 30（81.08）宗教信仰有2（5.41） 3（8.11）χ2 =0.214 0.643無35（94.59） 34（91.89）TACE次數（次）1 10（27.03） 9（24.32）Z=-0.136 0.891 2-323（62.16） 26（70.27）＞3 4（10.81） 2（5.41）病程（年）＜1 7（18.92） 5（13.51）1-3 24（64.86） 28（75.68）≥3 6（16.22） 4（10.81） Z=-0.013 0.989合并其他疾病種類數（種）0 22（59.46） 20（54.06）Z=-0.286 0.775 9（24.32） 12（32.43）≥2 6（16.22） 5（13.51）介入科住院次數（次）1 13.51） 5（13.51）1 2-529（78.38） 31（83.79）≥5 3（8.11） 1（2.70）Z=-0.508 0.612

2.2 兩組患者血壓和心率比較

兩組患者血壓和心率比較見表2。由表2 可見，兩組患者手術開始前SBP、DBP 和HR 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；手術進行30min，干預組SBP 和DBP 均低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；手術進行1h 以及手術結束時，兩組SBP、DBP 和HR 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者血壓和心率比較（±S）

表2 兩組患者血壓和心率比較（±S）

注：收縮壓（systolic blood pressure，SBP），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），心率（heart rate，HR）。

干預組對照組測量時間 變量（n=37）（n=37）tP SBP 129.89±15.98 133.68±12.61 -1.131 0.262 DBP 79.05±8.32 78.38±7.21 0.373 0.710 HR 75.89±10.14 74.24±7.64 0.790 0.432手術30min手術開始前SBP 130.84±15.63 137.73±9.33 -2.303 0.024 DBP 83.12±8.87 87.41±5.10 -2.555 0.013 HR 76.16±8.57 78.05±6.48 -1.071 0.288手術1h SBP 131.76±12.96 132.86±9.11 -0.425 0.672 DBP HR 76.03±7.96 77.76±4.32 -1.161 0.249 79.00±10.67 79.21±7.92 -0.099 0.921 SBP 133.24±15.36 135.81±9.10 -0.875 0.385 DBP 82.73±8.67 83.38±5.35 -0.387 0.700 HR 75.97±5.72 77.27±11.37 -0.620 0.537手術結束時

2.3 兩組患者焦慮和疼痛得分比較

兩組患者焦慮和疼痛得分比較見表3。由表3可見，兩組患者手術開始前焦慮和疼痛得分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預組術中焦慮和疼痛得分均低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者焦慮和疼痛得分比較（±S）

表3 兩組患者焦慮和疼痛得分比較（±S）

測量時間變量干預組（n=37）對照組（n=37）tP手術開始前SAI42.14±3.4741.73±7.30 0.304 0.762疼痛2.65±1.512.32±1.67 0.876 0.384術中SAI43.57±5.5348.16±6.47 -3.286 0.002疼痛3.62±1.754.51±1.84 -2.137 0.036

3 討論

3.1 IVR能有效減輕TACE患者術中焦慮及疼痛

TACE 手術在局部麻醉下進行，患者會產生一系列的應激反應，易導致焦慮狀態的出現，進而會導致患者依從性降低、身體不自主活動、血壓升高等發生［4-5］。因此，在患者進行TACE 手術的過程中，采用有效的干預方法減輕患者的焦慮程度有積極意義。IVR 作為非藥物干預方法，具有安全高效、便捷有趣的特點，已倍受學者關注［15］。IVR 是一種有效分散注意力的方法，在局部麻醉手術過程中佩戴虛擬現實頭戴顯示設備，已被證明可有效減輕患者結腸鏡檢查、牙科手術、包皮環切術及初產婦自然分娩中的焦慮程度［16-19］。其中放映的海底世界、高山流水等3D場景可以調動患者視覺、聽覺多個感官，使患者從緊張的手術環境短暫逃離到令人愉悅的環境中，從而減輕其焦慮狀態；另外，虛擬現實頭戴顯示設備中的畫面取景于自然環境，這類環境在一定程度上可以給心理環境提供能量，且研究表明可改善焦慮［20］。

疼痛是一種復雜的生理心理活動，2020 年國際疼痛學會將“疼痛”重新定義為：“疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷”［21］。術中疼痛往往需要增加麻醉藥物來減輕，麻醉藥物使用增多會引起不良反應，甚至危及患者生命安全［22］。本研究將虛擬現實頭戴顯示設備用于TACE 術中可有效減輕患者疼痛，與MASSOV 等［23］的研究結果一致，其將IVR 用于產婦分娩期間，可有效減輕產婦分娩過程的疼痛。HOFFMAN［24］指出，VR 技術減輕疼痛是基于分散注意力的機制。虛擬現實頭戴顯示設備通過向患者輸入重組的視覺刺激，將患者的注意力從疼痛轉移到3D 環境中去，減少了有害神經的刺激，從而減輕疼痛［25］。

心理學研究表明［26］，焦慮和疼痛會相互作用，疼痛是一種復雜的情緒體驗，患者術中的焦慮情緒會加重疼痛感知，疼痛又會進一步加重患者的焦慮程度，減輕焦慮程度可緩解患者的疼痛體驗。本研究顯示，IVR 能有效減輕患者術中的焦慮以及疼痛。對醫務人員而言，IVR 在臨床使用時簡單易操作，彰顯了“以人為本，以患者為中心”的理念。

3.2 IVR能夠穩定TACE患者術中血壓

手術對患者而言是個強大的應激源，會導致患者心率及血壓升高，這是對壓力條件的生理反應［27］，因此需要在手術的各個時段對患者的生命體征進行監測。研究表明，IVR 對局部麻醉手術患者術中血壓、心率影響效果各有不同：MASSOV 等［28］對產婦分娩過程中使用IVR 進行干預，結果顯示IVR 可顯著降低活躍期產婦心率及血壓；HOXHALLARI 等［29］對局部麻醉下手部患者術中使用IVR，發現IVR 對患者術中血壓及心率均無影響。本研究中手術開始30min 后，測得干預組的收縮壓、舒張壓均低于對照組而兩組心率無差異，而手術進行1h 后兩組患者的收縮壓、舒張壓和心率均無差異，原因可能是手術剛開始，患者處于較高的緊張狀態，交感神經起主導作用，干預組佩戴虛擬現實頭戴顯示設備，患者從手術的緊張氛圍脫離出來，副交感神經變得更為主導，達到與交感神經平衡的水平，因此術前30min 干預組患者血壓相對平穩。而隨著手術的進行，對照組患者逐漸適應手術過程，手術對患者的應激逐漸減小，患者的血壓也隨之降低，與干預組患者血壓水平相持平。

4 結論

IVR 可有效減輕TACE 手術患者術中的焦慮以及疼痛，穩定患者術中血壓，是一種十分有效的非藥物干預手段。既往研究顯示IVR 對患者術中血壓、心率的影響存在爭議，建議持續動態監測患者術中生命體征，條件允許時可采集生化指標如血液去甲腎上腺素、口腔唾液淀粉酶等，使結果更加準確客觀。另外，未來期待進行多中心、大樣本的研究以進一步證實IVR 的效果。