第二版范德堡頭頸癥狀調查量表的漢化及信度、效度檢驗

劉巧俊，洪靜芳，胡成文，李冬冬

（1安徽醫科大學護理學院，安徽合肥，230601；2中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽合肥，230031）

頭頸癌（head and neck cancer，HNC）是指發生在頭部或頸部的惡性腫瘤總稱，主要病變部位包括口腔、頜面、咽、喉、鼻腔及涎腺等［1］，是全球最常見的六大惡性腫瘤之一［2］。HNC 由于缺乏特異癥狀，早期不易發現，確診患者一般多處于癌癥晚期［3］。同時，由于發病部位位于頭頸部，為最大限度保留頭頸部正常解剖位置，約有80%頭頸部腫瘤患者會選擇放射治療（下稱放療）［4］。在放療過程中，放射線在殺傷腫瘤細胞的同時，不可避免地會損傷正常的組織和細胞［5］，導致治療相關的癥狀，如口干、放射性齲齒、口腔黏膜炎、皮膚破潰、味覺減退等的發生［6］，對患者的生理、心理、社會功能和康復期生活質量產生負性的影響。這些治療引起的相關癥狀雖然可以通過一定的干預措施減輕，但卻不可避免。因此，早期識別、評估與處理對HNC 放療患者非常重要，而可靠的評估工具是準確識別相關癥狀的前提。相較于國外來說，國內有關HNC 患者的癥狀評估工具的研究起步更晚，暫無針對以放療為主要治療方式的HNC 患者的急性或晚期癥狀和口腔健康變化的評估量表。第二版范德堡頭頸癥狀調查量表（Vanderbilt head and neck symptom survey，version 2.0，VHNSS 2.0）由美國范德堡大學醫學中心COOPERSTEIN 等［7-8］設計，是一種針對以放療為主要治療方法的美國HNC 患者的主觀癥狀評估工具，可在臨床實踐中用于評估和監測HNC 放療患者過去1w 癥狀和口腔健康變化情況，但該量表對于我國以放療為主的HNC患者評估效果尚不明確。本研究旨在對VHNSS 2.0進行漢化和跨文化調適，并在HNC 放療患者中開展調查研究，檢驗其信度、效度，形成適合我國患者癥狀評估的中文版量表，為中國HNC 患者因放療引起的急性或晚期癥狀的早期識別及其后期治療干預的有效性評價提供研究工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019 年12 月至2022 年2 月安徽省合肥市某2 所三級甲等綜合醫院放療科450 例接受放療的HNC 患者作為研究對象。納入標準：①患者病理診斷明確，需進行放療者；②患者照射部位為頭頸部，放療時間≥1w 者；③患者年齡≥18 周歲，知曉病情者；④患者神志清楚、無認知功能障礙及溝通障礙者。排除標準：①患者存在心、肺、腦血管等嚴重并發癥，無法配合研究者；②經解釋拒絕合作者。參考相關研究［9］樣本量至少為條目數的5～10 倍，VHNSS 2.0 源量表有50 個條目，考慮10%的不合格率，研究需要樣本量為278～556 例，本研究選取450 例患者作為研究對象符合樣本要求。本研究已獲得院倫理委員會的批準（倫理號2023-09），患者均知情并同意參與本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 研究者自行設計一般資料調查量表，包括患者性別、年齡、文化程度、診斷、放療部位。

1.2.2 VHNSS 2.0 VHNSS 2.0由美國范德堡大學醫學中心COOPERSTEIN等［7-8］學者編制，量表通過文獻回顧和專家咨詢對第一版量表中關于HNC治療引起的許多潛在的重要副作用，如對黏膜敏感性、牙齒健康和牙關緊閉的評估缺乏或不足處進行擴充，在第一版基礎上增加了嗅覺、口腔黏膜炎敏感性及關節活動相關評估條目，將第一版內容由28個條目拓展為50個條目，編制形成第二版量表，用于評估以放療為主要治療方式的HNC患者治療引起的癥狀和口腔健康變化情況。量表包含13個維度，營養（4個條目）、吞咽固體（8個條目）、吞咽液體（2個條目）、口干（5個條目）、粘液（4個條目）、口腔疼痛（6個條目）、一般疼痛（4個條目）、說話/交流（3個條目）、味覺嗅覺（6個條目）、牙齒健康（5個條目）、聽力（1個條目）、張口困難（1個條目）、頸部活動（1個條目），各條目評分為0～10分，0分表示“無癥狀”，10分表示“嚴重的癥狀”，得分越高表示癥狀越嚴重，患者采用自評的方式，根據自身過去1w的實際情況進行回答。量表Cronbachα系數為0.70～0.95，大多數患者可在10min時間內完成該量表，對量表的接受度高［10］。2015年BARROSO等［11］將第二版范德堡頭頸癥狀調查量表翻譯成葡萄牙語版，量表顯示了良好的統計學結果。

1.3 研究方法

1.3.1 量表漢化 在取得源量表作者授權的情況下，嚴格遵循BRISLIN翻譯和回譯模式［12］對量表進行漢化和跨文化調適，具體內容如下。①翻譯：邀請1名英語專業教師和1名精通醫學專業英語的研究生分別對源量表進行翻譯，形成兩份漢譯版量表；研究者本人和1名具有研究生學歷的放療科主治醫師對兩個漢譯版本量表進行綜合，確定最終漢譯版本，形成量表的中文版初稿一。②回譯：邀請1名源語言為英文并精通中文的人員和1名臨床醫學專業博士研究生，分別將量表的中文版初稿一起譯成英文，將回譯版量表與源量表條目進行比對，邀請1名精通英文的護理專業研究生共同修改量表翻譯出現差異處，形成中文版初稿二。VHNSS 2.0量表漢化工作過程中，要求翻譯及回譯人員均未接觸過源量表，源語言為中文的人員均通過英語六級或者雅思托福考試，源語言為英文的人員有良好的中文基礎，中文溝通無障礙。③文化調適：邀請1名中國科學技術大學附屬第一醫院放療科護士長和2名放療科主任醫師作為專家組成員，對中文版量表初稿二進行審核和評估，結合專家意見對不符合中國醫療、文化背景的字句進行調適及修改形成中文版初稿三。

1.3.2 預調查 采用便利抽樣法抽取15名符合納入標準的HNC放療患者，使用VHNSS 2.0中文版初稿三進行預調查，針對量表的可讀性、可理解性等向患者征求意見。根據反饋的信息，結合專家修改意見，對漢化后VHNSS 2.0內容進行適當調整，形成量表的臨床測試版。根據專家對量表提出的修改意見及預實驗中患者反饋的信息，對漢化后量表進行適當修改，修改內容如下：條目1：“我的體重一直在下降”，其選項0分代表“無”，10分代表“很多”，患者提出如何評價體重下降的嚴重程度，在沒有標準的情況下不好進行題項的選擇，結合意見將條目1修改為“我的體重下降了”，修改選項為0分表示“0kg”，10分表示“5kg及以上”；條目3和條目6中源量表作者舉例的液體補充劑“Ensure? 、Boost?”為國外液體補充劑品牌，將其修改為國內臨床患者常用的液體營養補充劑如“蛋白粉、牛奶”等；條目14：“我有口干舌燥的問題”，部分患者表示口干舌燥是一種感覺，因此將條目修改為“我有口干舌燥的問題或感覺”；條目16“睡眠能力”和條目17“說話能力”為方便患者理解，簡譯為“睡眠”和“說話”；條目48“我的嘴和喉嚨里的灼熱痛使我無法刷牙”，考慮到患者存在沒有牙齒的可能，該條目增加了“不適用”選項。

1.4 資料收集

在取得相關科室負責人同意后，由2 名研究者選取符合納入標準的調查對象進行調查。調查前向患者介紹本研究的目的和意義，并說明資料的保密性，取得患者知情同意后發放問卷。問卷填寫前，研究者采用統一標準指導語對問卷內容進行解釋，指導填寫方法，問卷現場發放，填寫完畢立即回收。問卷填寫過程中，若患者書寫能力或視力存在缺陷，研究者或家屬在無誘導性的基礎上朗讀問卷內容后詢問患者，患者選擇答案后由研究者或家屬代為填寫。本研究共發放調查問卷450 份，回收有效問卷416份，有效回收率為92.44%。

1.5 統計學方法

使用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用頻數和百分比描述，計量資料符合正態分布數據采用（）描述。采用Cronbachα 系數和折半信度測量其信度；采用內容效度和結構效度評價其效度；采用配對t檢驗法進行統計學分析，評價量表反應度。

2 結果

2.1 患者一般資料

416例患者完成研究，其中男334例（80.29%），女82 例（19.71%），年齡21～88 歲，平均（54.49±11.29）歲；診斷：鼻咽癌254 例（61.06%），喉癌49 例（11.78%），下咽癌34 例（8.17%），腮腺癌10 例（2.40%），頸部繼發癌14 例（3.37%），舌癌11 例（2.65%），頰黏膜惡性腫瘤5 例（1.20%），口腔癌15 例（3.61%），甲狀腺癌9 例（2.16%），扁桃體癌5 例（1.20%），外耳道癌3 例（0.72%），牙齦癌4例（0.96%），上頜竇癌2例（0.48%），蝶竇癌1 例（0.24%）。

2.2 量表的保留與刪除情況

量表中有6 個條目包含“不適用”選項，其中條目27“使用止疼藥后疼痛會平均緩解的程度”和條目43“我的假牙出現問題”，因調查者中存在未使用止疼藥或假牙者，患者勾選“不適用”選項，條目無計分，因此2 個條目未納入統計學分析，只保留48個條目進行項目、信度、效度分析。

2.3 量表項目分析

本研究采用臨界比值法和相關系數法決定條目的取舍。臨界比值法，將研究對象量表得分由高到低進行排序，得分排序前27%的患者作為高分組，排序后27%的患者作為低分組，采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患者在各條目上的平均差異，將差異未達顯著性且決斷值（critical ratio，CR）＜3 的條目刪除［13］。結果顯示，各條目差異均具有顯著性，CR 值在3.744～18.411 范圍內。應用相關系數法評價項目區分度時，條目與總分相關系數的合格范圍為大于0.3［13］。相關系數法統計顯示，各條目與總分的相關系數，除條目42 的相關系數值為0.242，其余各條目相關系數在0.318～0.735，均有統計學意義，故刪除條目42，漢化版VHNSS 2.0 量表保留47 個條目。

2.4 量表的效度

2.4.1 內容效度 邀請從事HNC放療臨床工作≥10年的2名放療科主任醫師和3名放療科護士長采用likert 4級評分法對各條目與相應維度的關聯程度進行評估，其中1分表示“不相關”，2分表示“弱相關”，3分表示“較強相關”，4分表示“強相關”。中文版VHNSS 2.0的條目水平內容效度指數（item-level CVI，I-CVI）為0.800～1.000，量表水平內容效度指數（scale-level CVI，S-CVI）為0.932。

2.4.2 結構效度 中文版VHNSS 2.0的KMO（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）值為0.921，Bartlett球形檢驗的χ2=15935.017，P＜0.01，表明量表間有共同因素存在，量表適合進行因素分析。采用主成分分析法和Varimax最大方差旋轉法進行因子分析，以特征值＞1，因子載荷＞0.4為標準［13］。其中條目32為單條目維度，從統計學角度考慮刪除；因放療過程中，患者中耳及內耳結構往往處于照射野中，中耳及內耳放射性損傷會引起患者的聽力障礙，影響患者生存質量，條目32“我的聽力有問題”測量內容具有代表性，因此保留條目32。中文版VHNSS 2.0保留10個因子，累積方差貢獻率為73.303%，各條目因子載荷值均＞0.4，結果見表1。采用Pearson相關法對量表總分與各維度得分進行相關分析。結果顯示，量表總分與各維度得分相關系數為0.318～0.827。

表1 中文版VHNSS 2.0量表47個條目因子載荷值結果（n=416）

2.5 量表的信度

本研究采用Cronbach α 系數和折半信度評價量表的內部一致性。由于患者隨著治療的推進，不同治療階段癥狀可能會出現較大的改變，因此不適合評價量表的重測信度。中文版VHNSS 2.0 的Cronbach α 系數為0.958，折半信度為0.865，除聽力單題項維度外，其余各維度Cronbach α 系數在0.751～0.917。

2.6 量表的反應度

選取30 例已放療1～2w 的HNC 患者進行初次評分，間隔2w 后進行復評，分別計算間隔2w 前后各維度及量表總分的均值及標準差，并進行配對t檢驗，比較治療前后的得分變化，結果見表2。由表2 可見，除聽力維度外，其余維度得分比較，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 治療2w前后患者測量得分的檢驗結果比較（n=30；分，±S）

表2 治療2w前后患者測量得分的檢驗結果比較（n=30；分，±S）

維度（條目數）初評得分2w后評分tP疼痛及其影響（10）23.87±17.21 52.33±19.67 -5.965 ＜0.001吞咽（9）12.83±9.69 37.87±17.45 -6.869 ＜0.001味覺嗅覺（6）12.33±5.28 26.37±8.54 -7.653 ＜0.001口干（5）12.33±8.25 24.93±9.35 -5.535 ＜0.001營養（4） 9.37±6.59 19.90±8.71 -5.282 ＜0.001粘液（4） 6.37±5.63 18.33±9.77 -5.811 ＜0.001說話交流（3） 3.63±3.59 9.50±6.94 -4.113 ＜0.001牙齒健康（3） 4.00±3.94 8.43±5.84 -3.447 0.001活動功能（2） 1.97±2.22 3.47±2.32 -2.561 0.013聽力（1） 1.53±1.41 2.23±2.01 -1.562 0.124總體（47）88.23±50.68 203.37±66.02 -7.577 ＜0.001

3討論

3.1 中文版VHNSS 2.0項目分析

量表項目分析的主要目的在于檢驗編制的量表或測驗個別題項的適切或可靠程度，其結果可以作為條目刪除的依據［13］。為避免單一檢驗方法造成的偏差，研究采用臨界比值法和相關系數法進行量表項目分析，決定條目的取舍。本研究臨界比值法結果顯示，各條目間的差異均具有統計學意義（均P＜0.05），CR 值在3.744～18.411 范圍內，表明各條目鑒別度良好。結合相關系數法，若相關系數小于0.3 說明條目與量表總分之間相關程度低，表示該條目與整體量表同質性不高，應考慮刪除。相關系數法結果顯示，各條目與總分的相關系數，除條目42 的相關系數值為0.242，其余各條目相關系數在0.318～0.735，差異有統計學意義，研究決定刪除條目42。其余條目顯示良好的適切性，與量表主題相符合性較好。

3.2 中文版VHNSS 2.0效度分析

效度是指一個量表或測驗實際能測出其所要測得的心理特質的程度；內容效度是檢驗量表條目實際測到的內容與所要測得的內容之間的吻合程度，分為I-CVI 和S-CVI；當I-CVI＞0.78，S-CVI≥0.90 說明量表有良好的內容效度［14］。本研究通過5 名專家對量表條目進行分析，判斷各條目與量表原定內容的相關性，顯示中文版VHNSS 2.0 的I-CVI 為0.800～1.000，S-CVI 為0.932，說明量表具有良好的內容效度，其測量內容得到相關專家認可。結構效度指能夠測量出理論的特質或概念的程度，亦即實際測驗分數能解釋多少某一心理特質，若公因子能夠解釋40%以上的變異，說明因子分析較理想，量表具有良好的結構效度［13］。本研究通過主成分分析和Varimax 最大方差旋轉法進行因子分析發現，中文版VHNSS 2.0 最終保留大于1 的因子數目10 個，累積方差貢獻率為73.303%，各條目所屬因子的因子載荷值均大于0.4，交叉載荷小于0.2，說明漢化后的VHNSS 2.0 量表具有良好的結構效度，能夠較好反映所要測量的內容。綜合各因子中所包含條目測量內容及源量表維度名稱對各因子進行命名，10 個因子分別命名為營養、吞咽、口干、粘液、疼痛及其影響、說話交流、味覺嗅覺、牙齒健康、活動功能、聽力，共47 個條目。中文版VHNSS 2.0 在本研究對象中得出的因子數目與源量表不一致，研究將源量表除條目45 外，吞咽固體及吞咽液體兩個維度條目整合為“吞咽”維度，將源量表條目45“我的口腔和喉嚨對辛辣、熱的或酸性食物很敏感”、口腔疼痛和一般疼痛維度條目整合為“疼痛及其影響”維度，將張口困難和頸部活動兩個單條目維度整合為“活動功能”維度。中文版VHNSS 2.0 與英文版VHNSS 2.0 在維度劃分與條目歸屬上在吞咽食物類型、口腔疼痛分類存在不同，可能與醫療文化背景、個人感受差異等有關，以上的整合符合臨床HNC 放療患者吞咽功能、疼痛發生發展情況及頭頸部活動功能內容的評價，因此本研究不再進行調整。

3.3 中文版VHNSS 2.0信度分析

信度反映測量工具所測得結果的內部一致性及穩定性，量表信度越大，其測量的標準誤愈小［15］。本研究采用Cronbach α 系數和折半信度來評價量表的信度。理想的測驗工具要求總量表的Cronbach α 系數大于0.80，分量表Cronbach α 系數大于0.60，折半信度系數大于0.60［13］。本研究結果顯示，中文版VHNSS 2.0 的Cronbach α 系數為0.958，折半信度為0.865，除聽力單題項維度外，其余各維度Cronbach α 系數在0.751～0.917，達到心理測量學的要求，說明總量表及分量表均具有良好的信度。

3.4 中文版VHNSS 2.0反應度分析

反應度是反應量表敏感性的重要指標，指內外環境變化或時間變化時，若被測對象有變化，量表是否能夠測出目標特征變化的能力和強度［16］。HNC患者在放療過程中，隨著放療次數的增加，病灶周邊正常結構組織的受照射劑量也隨之累積增加，組織受損程度加重，相關不良反應逐漸明顯。本研究結果顯示，在放療過程中間隔2w，分別使用量表測量患者癥狀得分，進行統計學分析，除聽力維度外其余各維度及總得分差異均有統計學意義（均P＜0.05），提示量表可以反映HNC 放療患者隨治療時間變化的癥狀嚴重程度的變化。

3.5 中文版VHNSS 2.0有良好的實用性

本研究嚴格遵循BRISLIN 翻譯和回譯模式［12］對VHNSS 2.0 量表進行漢化和跨文化調適，中文版VHNSS 2.0 保留47 個條目，10 個維度。量表各條目表述簡短、易懂，絕大多數研究對象在10～15min 內能夠完成，高效省時，易于被患者接受。醫護人員在使用中文版量表時，可以全面、準確評估HNC 放療患者過去1w 相關癥狀和口腔健康變化情況，為醫療護理干預方案的實施提供依據，促進患者康復。

3.6 本研究的局限

本研究尚存在一些局限，研究對象來源于合肥市的某2 所三級甲等綜合醫院，抽樣方法為便利抽樣法，樣本的代表性存在一定的不足。為使漢化后的VHNSS 2.0 進一步完善，今后的研究工作應擴展樣本研究地域范圍和增大樣本量，再次評價和完善中文版VHNSS 2.0，驗證其在我國的適用性。

4 結論

本研究嚴格遵循了Brislin 雙人翻譯-回譯模型，經過直譯、回譯、文化調適、預調查等步驟形成適應我國醫療和文化背景的量表，中文版VHNSS 2.0量表的各項指標均達到了HNC 患者心理學測量接受的范圍，具有良好的適用性，在臨床實踐中可用于評估和監測HNC 放療患者過去1w 的癥狀和口腔健康變化情況。