急性腦卒中患者嗓音障礙現(xiàn)況、影響因素及其對策研究*

陸妮妮，王海芳，張瀅瀅，蔡建政，牛春燕

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1a神經(jīng)內(nèi)科；1b護理部，江蘇蘇州，215000）

腦卒中已成為全球第二大致死病因［1］。我國每年新發(fā)腦卒中者約394 萬，因腦卒中所致死亡者約219 萬，其發(fā)病率與死亡率均排在世界首位［2］。近年來，隨著醫(yī)療水平的進步，腦卒中死亡率有所下降，但相關(guān)并發(fā)癥尚未得到全面有效的管理，構(gòu)音障礙是腦卒中后僅次于偏癱的第二大功能障礙，其發(fā)生率為30%～40%［3］。其中，嗓音障礙是構(gòu)音障礙的重要組成部分，但是護理人員對其關(guān)注度并不高［4］。嗓音障礙是指由于嗓音器官（呼吸器官、聲帶振動和共鳴器官）的功能不協(xié)調(diào)或聲帶的器質(zhì)性病變，致使嗓音的音量、音調(diào)、音質(zhì)、聲音持續(xù)時間以及共鳴等出現(xiàn)異常［5］。研究發(fā)現(xiàn)［6-7］，有8%～30%的腦卒中患者因嗓音問題不能回歸正常的工作生活與社交活動，給患者造成了沉重的精神負擔(dān)，加之不合理用嗓行為、缺乏早期針對性康復(fù)訓(xùn)練等因素，直接導(dǎo)致患者嗓音恢復(fù)時間的延長，甚至引起永久性嗓音嘶啞、粗糙和無力感［8］。目前，國內(nèi)外對嗓音障礙的研究主要聚焦于職業(yè)用聲者與甲狀腺病變患者［9-10］，尚缺乏腦卒中患者嗓音障礙發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素研究。鑒于此，本研究通過探究腦卒中后嗓音障礙的發(fā)生現(xiàn)狀并進行影響因素分析，旨在為護理人員早期識別腦卒中后嗓音障礙高危人群并制訂針對性康復(fù)干預(yù)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用橫斷面研究方法，通過便利抽樣法，選取2021 年6 月至2022 年5 月蘇州市某1 所三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲者；②符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［11］制定的腦卒中診斷標準者；③首次發(fā)作腦卒中且入院后病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)者；④有基本閱讀能力和一定的理解能力者；⑤發(fā)病≤7d 者。排除標準：①存在意識障礙及認知障礙者；②嚴重視聽障礙及完全性失語者；③非卒中原因引起嗓音障礙者；④有癡呆病史、精神疾病史、智力障礙者。樣本量通過經(jīng)驗法估算，總樣本量至少為自變量個數(shù)的10～20 倍［12］，本研究納入分析的自變量有10 個，需要納入100～200 例。考慮20%的樣本不應(yīng)答或不合格率，應(yīng)納入125～250 例，本研究最終納入樣本量為218 例。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（批號2020692）。

1.2. 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由課題組根據(jù)研究目的與查閱文獻［13］自行設(shè)計，一般人口學(xué)資料包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史；疾病相關(guān)資料包括卒中部位、卒中類型、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力、合并慢性病、吞咽功能。

1.2.2 專家主觀聽感知評估（grade roughness breathiness asthenia strain，GRBAS） GRBAS由日本言語語音學(xué)會［14］（Japanese society for logopedics and phoniatrics）提出，為國際最常用的主觀聽感知評估方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。主要由5個參數(shù)組成：①總嘶啞度（grade，G）；②粗糙聲（roughness，R）；③氣息聲（breathiness，B）；④無力聲（asthenia，A）；⑤緊張聲（strain，S）。常用的等級尺度將每個參數(shù)的嗓音質(zhì)量由輕至重分為四級（0級“正常”、1級“輕度異常”、2級“中度異常”、3級“重度異常”），≥1級被評定為嗓音障礙，分級越高，嗓音障礙越嚴重。

1.2.3 洼田飲水試驗（Water swallow test，WST） WTS［15］由日本學(xué)者洼田俊夫于1982年提出，患者取坐位飲30mL溫開水，觀察全部飲完的情況及時間，分為五級，Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑，III、IV、V級為異常。本研究將Ⅱ～Ⅴ級評定為吞咽障礙。

1.2.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS） NIHSS是由BROOT等［16］于1989年開發(fā)的神經(jīng)功能檢查量表。該量表由意識水平（0～7分）、凝視（0～2分）、視野缺損（0～3分）、面癱（0～3分）、上肢運動（0～8分）、下肢運動（0～8分）、共濟失調(diào)（0～2分）、感覺（0～2分）、語言（0～3分）、構(gòu)音障礙（0～2分）、忽視（0～2分）共11個項目組成，總分范圍0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重。本研究該量表總的Cronbach α系數(shù)為0.785。

1.2.5 日常生活能力指數(shù)量表（barthel index，BI） BI是由MAHONEY等［17］于1965年設(shè)計的日常生活質(zhì)量量表，該量表由進食（0～10分）、洗澡（0～5分）、修飾（0～5分）、穿衣（0～10分）、大便（0～10分）、小便（0～10分）、用廁（0～10分）、轉(zhuǎn)移（0～15分）、活動（0～15分）、上下樓梯（0～10分）共10個項目組成，總分0～100分，得分越低表示患者日常生活自理能力越差，BI＜40分為重度功能障礙，40～60分為中度功能障礙，＞60分為輕度功能障礙。本研究該量表總的Cronbachα系數(shù)為0.896。

1.3 調(diào)查方法

由腦卒中專科護士對2 名調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確問卷填寫標準及洼田飲水試驗評估方法。調(diào)查人員向患者說明本研究目的、參與方式，在獲得知情同意后，一般資料調(diào)查表由調(diào)查人員通過查閱病歷及詢問患者進行填寫；洼田飲水試驗、BI 指數(shù)量表、NIHSS 評分各條目由調(diào)查人員于患者床旁逐一評估。GRBAS 評估需要患者以自然舒適的音調(diào)在環(huán)境噪聲＜40dB 的室內(nèi)朗讀《父母心》指定片段，由3 名具有10 年以上臨床工作經(jīng)驗的言語病理學(xué)專家對獲取的聲音樣本進行獨立評估，最終結(jié)果取平均值，≥1 級被評定為腦卒中后嗓音障礙。選用《父母心》指定片段的原因為短文內(nèi)容涵蓋漢語普通話發(fā)音的所有音素且聲母、韻母出現(xiàn)規(guī)律，基本符合漢語的出現(xiàn)規(guī)律［18］。本研究采用面對面方式進行評估與填寫調(diào)查問卷，共發(fā)放調(diào)查問卷218 份，回收有效問卷218 份，回收率及有效率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel2019 建立原始數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)。應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計描述與分析。計量資料符合正態(tài)分布資料采用（）描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述；對可能影響嗓音障礙發(fā)生的特性進行單因素分析（t檢驗、χ2檢驗者或Fisher 精確概率法），將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二分類Logistic 回歸方程進一步篩選急性腦卒中患者嗓音障礙的影響因素，采用Forward法：LR 即基于偏最大似然估計的向前逐步回歸法篩選變量，α入=0.05，α出=0.10。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性腦卒中患者的一般資料

218 例腦卒中患者完成研究，其中男156 例（71.6%），女62 例（28.4%）；年齡19～91 歲，平均（63.1±13.4）歲，其他見表1。

表1 急性腦卒中患者嗓音障礙影響因素的單因素分析（n=218；±S；n/%）

表1 急性腦卒中患者嗓音障礙影響因素的單因素分析（n=218；±S；n/%）

變量嗓音障礙t/χ2 P有（n=104）無（n=114）年齡（歲）63.7±12.5 62.5±14.2 t=0.6690.504性別男女77（74.0）27（26.0）79（69.3）35（30.7） χ2=0.600 0.438吸煙史有無44（42.3）60（57.7）40（35.1）74（64.9） χ2=1.197 0.274飲酒史有無35（33.7）69（66.3）36（31.6）78（68.4） χ2=0.107 0.744卒中類型缺血性腦卒中出血性腦卒中98（94.2）6（5.8）112（98.2）2（1.8）-0.156?卒中部位左側(cè)大腦半球右側(cè)大腦半球雙側(cè)大腦半球腦干或小腦多發(fā)34（32.7）29（28.0）15（14.4）11（10.5）15（14.4）30（26.3）36（31.6）22（19.3）8（7.0）18（15.8）χ2=2.621 0.623合并慢性病無1種≥2種6（5.8）43（41.3）55（52.9）26（22.8）52（45.6）36（31.6）χ2=16.897 ＜0.001

（續(xù)表1）

表1 急性腦卒中患者嗓音障礙影響因素的單因素分析（n=218；±S；n/%）

注：?Fisher 精確概率法。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）；日常生活能力指數(shù)量表（barthel index，BI）。

變量嗓音障礙t/χ2 P有（n=104）無（n=114）NIHSS評分5.8±3.72.6±2.3t=7.985 ＜0.001 BI指數(shù)（分）＜40 40～60＞60 38（36.6）43（41.3）23（22.1）5（4.4）35（30.7）74（64.9）χ2=52.613 ＜0.001吞咽功能正常異常32（30.8）72（69.2）98（86.0）16（14.0） χ2=82.823 ＜0.001

2.2 急性腦卒中患者嗓音障礙影響因素的單因素分析

218 例腦卒中患者中104 例患者存在嗓音障礙，嗓音障礙發(fā)生率為47.7%。急性腦卒中患者嗓音障礙影響因素的單因素分析見表1。由表1 可見，腦卒中患者合并慢性病、NIHSS 評分、BI 指數(shù)、吞咽功能變量其嗓音障礙發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其他變量嗓音障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 急性腦卒中患者嗓音障礙影響因素Logistic回歸分析

以入院后48h 內(nèi)評估有無嗓音障礙為因變量（0=嗓音正常，1=嗓音障礙），將表1 中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量設(shè)為自變量，自變量賦值方式見表2，采用二分類Logistic 回歸分析進一步篩選急性腦卒中患者嗓音障礙的影響因素，見表3。由表3 可見，吞咽功能、合并慢性病、NIHSS 評分、BI 指數(shù)是腦卒中患者發(fā)生嗓音障礙的影響因素。

表2 自變量賦值方式

表3 急性腦卒中患者嗓音障礙影響因素Logistic回歸分析（n=218）

3 討論

3.1 急性腦卒中患者嗓音障礙發(fā)病率較高

本研究結(jié)果顯示，急性腦卒中后嗓音障礙發(fā)生率較高（47.7%）。原因可能與本研究納入患者神經(jīng)功能缺損較為嚴重且所有患者均在入院48h 內(nèi)完成評估有關(guān)，隨疾病進展，部分患者嗓音功能可在較短時間內(nèi)恢復(fù)至正常水平致嗓音障礙發(fā)生率有所下降；加之本研究選用GRBAS 分級評估存在一定程度的主觀性，也可能是本研究嗓音障礙發(fā)生率較高的原因之一。上述結(jié)果提示，護理人員應(yīng)盡早識別嗓音障礙高危人群，針對嗓音障礙高危群體盡早開展針對性精準干預(yù)，以期最大限度改善患者的嗓音功能，降低嗓音障礙對患者工作生活與社交活動產(chǎn)生的負面影響。

3.2 急性腦卒中患者嗓音障礙的影響因素分析

3.2.1 吞咽功能 本研究結(jié)果顯示，吞咽障礙是急性腦卒中患者嗓音障礙的危險因素，洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅴ級的腦卒中患者嗓音障礙患病風(fēng)險是洼田飲水試驗Ⅰ級腦卒中患者的5.083倍（P＜0.001），與相關(guān)研究結(jié)果基本一致［19］。分析原因可能為吞咽是非常復(fù)雜的神經(jīng)肌肉運動過程，與嗓音運動涉及共同的咬肌、斜角肌等面頸部肌群，吞咽障礙患者存在上述肌群收縮紊亂，引起吞咽調(diào)控障礙及發(fā)聲肌群運動協(xié)調(diào)能力降低，使發(fā)出聲音不穩(wěn)定，聽感知有低音調(diào)、擠壓感、無力感、音質(zhì)粗糙嘶啞等嗓音異常［20］。吞咽功能作為神經(jīng)內(nèi)科護理人員共同關(guān)注的基礎(chǔ)性檢查項目，其中WST評估方便快捷，廣泛應(yīng)用于臨床吞咽功能的早期篩查。鑒于此，護理人員有必要根據(jù)急性腦卒中患者吞咽功能的評估結(jié)果，及時、合理進行嗓音功能篩查，旨在準確評估患者的嗓音功能，特別是WSTⅡ～Ⅴ級的腦卒中患者為嗓音功能評估的重點人群。

3.2.2 BI指數(shù)和NIHSS評分 本研究結(jié)果顯示，BI指數(shù)和NIHSS評分是急性腦卒中后嗓音障礙的危險因素，本研究中BI指數(shù)40～60分對腦卒中患者嗓音功能無明顯影響（P＞0.05），BI＜40分的腦卒中患者嗓音障礙患病風(fēng)險是BI＞60分腦卒中患者的5.765倍（P＜0.01），與夏娣文等［21］研究結(jié)果一致。NIHSS評分越高，腦卒中患者嗓音障礙患病風(fēng)險越高，與GARAVELLI等［22］研究結(jié)果一致。分析原因可能為BI得分越低、NIHSS評分越高說明患者病情越重，嗓音功能相關(guān)的神經(jīng)、肌肉受損程度越重，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑及功能重組難度越大，嗓音障礙發(fā)生率越高［23］。BI和NIHSS評分作為腦卒中患者入院后的常規(guī)評價指標，應(yīng)用簡便高效并可有效預(yù)測康復(fù)干預(yù)效果及疾病預(yù)后情況。因此，護理人員應(yīng)根據(jù)NIHSS評分和BI指數(shù)得分及其變化情況，開展針對性、個體化的自理能力康復(fù)訓(xùn)練，例如在日常康復(fù)訓(xùn)練中加入腹式呼吸練習(xí)、打哈欠練習(xí)、共鳴訓(xùn)練等嗓音訓(xùn)練項目，并加強嗓音衛(wèi)生教育［24］，以期促進自理能力與嗓音功能的協(xié)同恢復(fù)。對于高NIHSS評分和BI＜40分的腦卒中患者，需要密切關(guān)注其嗓音功能并且有必要將嗓音功能評估作為常規(guī)篩查項目，做到早期識別與精準干預(yù)。

3.2.3 合并慢性病 本研究結(jié)果顯示，合并慢性病是急性腦卒中患者嗓音障礙的危險因素，即合并慢性病數(shù)量越多，腦卒中患者嗓音障礙患病風(fēng)險越高，合并1種慢性病與合并慢性病≥2種的腦卒中患者嗓音障礙患病風(fēng)險分別是無慢性病腦卒中患者的3.230倍與3.309倍（均P＜0.05），與FLOWERS等［25］研究結(jié)果一致。研究表明［26］，腦卒中患者排列前三的合并慢性病為高血壓（72.21%）、高脂血癥（42.81%）、糖尿病（20.75%）。合并慢性病腦卒中患者嗓音障礙高發(fā)的原因可能為慢性疾病長期存在且控制不佳，使患者身體機能變差，導(dǎo)致腦卒中病變范圍廣泛、病灶部位多發(fā)使病情危重，發(fā)聲運動相關(guān)神經(jīng)功能受損嚴重，加之長期多重用藥易致衰弱引起發(fā)聲肌群運動協(xié)調(diào)性下降，進而嗓音障礙發(fā)生率高［27］。鑒于此，護理人員一方面，需要加強慢性病管理，做好患者及家屬的健康宣教，通過自我監(jiān)測、科學(xué)用藥、健康飲食、適量運動、定期體檢將血壓、血糖、血脂穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)；另一方面，需要密切關(guān)注合并慢性病腦卒中患者的嗓音功能變化情況，將嗓音功能評估列為常規(guī)篩查項目，做到早期識別與精準干預(yù)，及時糾正患者不合理發(fā)音，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的用嗓行為，以期改善患者的嗓音功能。

3.3 未來研究方向

本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者嗓音障礙發(fā)生率較高，在未來研究中，需進一步開展不同疾病階段腦卒中患者嗓音功能的變化軌跡及其影響因素的前瞻性縱向研究，為早期識別腦卒中嗓音障礙高危患者，構(gòu)建不同疾病階段的針對性護理措施提供依據(jù)。

4 結(jié)論

綜上所述，急性腦卒中后嗓音障礙發(fā)生率較高。其中，吞咽功能、自理能力、NIHSS 評分、合并慢性病是卒中患者嗓音障礙的重要影響因素。因此，護理人員應(yīng)重點關(guān)注洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅴ級、BI 指數(shù)＜40 分、高NIHSS 評分及合并多種慢性病的腦卒中患者，旨在準確評估高危群體的嗓音功能，做到早期識別與精準干預(yù)。本研究GRBAS 分級存在一定程度的主觀性，在今后研究中需考慮將主客觀評估工具相結(jié)合，進一步提高研究結(jié)果的準確性。