基于患者報告結局的院外管理對老年慢性心力衰竭患者預后的影響分析

陳 嶺，張真真，鮑 勇

（上海市瑞金康復醫院內科，上海 200023）

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，本病患者的死亡率和再住院率居高不下[1]。特別是高齡患者，其5 年生存率僅為25%～50%[2]。有研究顯示，整體化的長期管理模式可顯著改善慢性心力衰竭患者的臨床預后[3-4]，但管理模式目前尚無統一模板。患者報告結局（Patient reported outcome，PRO）的主要內容包括患者期望、癥狀、功能、健康相關生命質量等，將其應用于慢性心力衰竭管理中的研究報道較少見，目前大多來自國外的PRO 評估，忽視了我國居民的自身體質和文化差異[5-7]。本研究擬基于PRO對老年慢性心力衰竭患者進行強化院外管理，觀察此模式應用的可行性，探討并分析其對老年慢性心力衰竭患者預后的影響，旨在為改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018 年11 月至2021 年5 月在上海市瑞金康復醫院以慢性心力衰竭為主要病因住院的患者210 例為試驗對象。納入標準（滿足以下所有標準）：（1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中關于慢性心力衰竭的診斷標準；（2）入院時紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（3）年齡≥18 周歲，能正常溝通交流，且自愿簽署知情同意書；（4）接受院外管理，并至少完成12 個月隨訪。排除標準（滿足以下任意一項）（1）合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全或重大精神疾病等；（2）不愿意配合和參與本研究。按隨機數字表法將患者分為觀察組108 例（男42 例、女66 例）和對照組102 例（男36 例、女66 例）。給予觀察組基于PRO 的院外管理，給予對照組常規院外管理。本研究經上海市瑞金康復醫院倫理委員會審核批準后實施。

1.2 方法

1.2.1 基線臨床資料的收集 患者的人口學特征及病史于入院當天收集；NYHA 心功能分級、體檢、用藥情況取出院當天數據；心電圖、心臟彩超、血常規、血脂、肝腎功能、N 末端B 型利那肽原（NT-proBNP）等實驗室指標及簡易堪薩斯城心肌病調查問卷（KCCQ-12）和自制患者報告結局（PRO）量表評分取出院前最后一次數據。

1.2.2 院外管理方法 出院前向所有患者發放由我院編制的《心力衰竭患者自我管理手冊》，內容參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]，包括病情監測和記錄、預警癥狀及處理、門診復查時間、復查內容等。囑患者出院后注意觀察肢體浮腫情況，正確測量體重、心率、血壓等。觀察組采用本院自制的PRO 量表進行定期隨訪，隨訪內容包括心理領域、生理領域、治療領域、社會領域4 個領域、16 個維度、64 個條目，以患者為中心真實全面地反映生命質量狀況。具體的管理內容包括：（1）住院期間，心力衰竭管理團隊即對患者及其家屬進行健康宣教，并完成知情同意書的簽署。（2）根據患者病情和危險分層制定隨訪方案，包括是否需要帶心電遠程監測儀回家。（3）對于心律失常患者，經其同意后在出院1 ～3 個月內給予間歇性使用“恩識”隨心貼進行心電遠程監測，實現預警和及時干預，并評估是否有植入式心律轉復除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）指征。（4）將患者拉入專業的醫護隨訪群，在群中指導其保持健康的生活方式，隨時解答疑問，實現患者的自我管理。（5）出院后定期于門診隨訪，實現個體化藥物治療，按指南合理調整用藥方案。（6）囑患者病情變化時及時入院。觀察組嚴格執行隨訪計劃，由專職護士預約門診時間并電話提醒，以專病門診訪視為主。給予對照組常規院外管理，即在出院小結上注明專病門診開設時間，護士不再電話提醒跟蹤。

1.2.3 隨訪及結局事件 兩組隨訪12 月后，再次給予KCCQ-12 評分及自制PRO 量表評分；記錄入組1 年內的再入院情況；結局事件定義為隨訪期間發生的全因死亡、心血管死亡。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。當P＜0.05 時為差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線臨床資料的對比

本研究共納入患者210 例，其中觀察組108 例（51.43%）、對照組102 例（48.57%）。兩組患者的基線臨床資料詳見表1 和表2。

表1 兩組患者基線臨床資料的對比（± s）

表1 兩組患者基線臨床資料的對比（± s）

變量 觀察組（n=108） 對照組（n=102） P 值年齡（歲） 83.2±7.52 84.76±7.22 0.127收縮壓（mmHg）125.31±17.94 127.17±17.41 0.447舒張壓（mmHg）68.06±9.84 69.56±9.75 0.267靜息心率（次/min） 75.19±14.12 75.9±13.54 0.712空腹血糖（mmol/L） 5.50±1.43 6.03±2.45 0.059血肌酐（mmol/L）100.05±46.18 99.46±49.96 0.930血紅蛋白（g/L） 115.61±19.47 115.75±23.68 0.964鈉（mmol/L） 140.26±3.75 140.81±4.15 0.310鉀（mmol/L） 4.06±0.45 4.37±3.31 0.345尿酸（μmol/L） 406.69±134.06 385.18±143.9 0.266 NT-proBNP（pg/mL） 2885.87±4505.38 3533.51±4885.09 0.320左室射血分數（%） 60.19±10.03 60.95±10.92 0.600左室舒張末期徑（mm） 48.71±8.02 47.24±6.15 0.137出院前KCCQ-12 評分（分） 59.51±13.98 57.35±15.02 0.282

表2 兩組患者基線臨床資料的對比（例）

2.2 兩組患者結局事件的對比

隨訪12 個月后，兩組患者的結局事件如表3 所示，其中觀察組的全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者結局事件的對比[例（%）]

2.3 兩組患者KCCQ-12 評分及PRO 量表評分的對比

隨訪12 個月后，在KCCQ-12 評分方面，觀察組的基線評分和結局評分相比差異不顯著（P＞0.05）；對照組的結局評分顯著低于基線評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪12 個月后，在自制PRO 量表評分方面，觀察組的結局評分顯著高于基線評分，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組的基線評分和結局評分相比差異不顯著（P＞0.05）。詳見表4。該結果表明，基于PRO 的院外管理能夠提高老年慢性心力衰竭患者的生命質量。

表4 兩組患者KCCQ-12 評分及PRO 量表評分的對比（分，± s）

表4 兩組患者KCCQ-12 評分及PRO 量表評分的對比（分，± s）

指標 KCCQ-12 PRO 量表觀察組（n=108） 對照組（n=102） 觀察組（n=108） 對照組（n=102）基線評分 59.51±13.98 57.35±15.02 220.63±17.86 213.29±8.52結局評分 60.94±14.16 42.64±23.8 248.42±22.41 210.87±11.34 t 值 3.524 3.227 -13.454 1.245 P 值 0.821 0.001 0.001 0.326

3 討論

近年來隨著我國人口老齡化的加劇，慢性心力衰竭的危害不言而喻[1-2]。在如今醫療信息化和大數據時代到來的背景下，積極開展院外管理很有意義。目前，臨床上常用于慢性心力衰竭評估的量表有明尼蘇達心力衰竭量表、堪薩斯城心肌病患者生活質量量表、歐洲五維健康量表等，但是這些量表均來自國外，是否適合我國居民一直是研究的焦點[8-10]。孫榮國等[9]應用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表對122 例慢性心力衰竭患者進行評估，結果表明院外管理模式可提高患者的生活質量、降低死亡率和再住院率。還有研究表明，出院后患者得到管理團隊的協助，特別是護理參與能降低死亡率，減少住院次數，改善生存質量[10]。雖然慢性心力衰是心臟疾病的終末階段，但對于患者而言，生存質量的保證是他們愿意接受治療的動力。本研究采用的是自制PRO 量表，其是以我國居民自身體質和文化為基礎而制作的評估量表。在本研究中，我們分析了基于PRO 的院外管理對老年慢性心力衰患者預后的影響，結果顯示：隨訪12 個月后，觀察組的全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率均顯著低于對照組（P＜0.05）；在KCCQ-12 評分方面，觀察組的基線評分和結局評分相比差異不顯著（P＞0.05），對照組的結局評分顯著低于基線評分，差異有統計學意義（P＜0.05）；在自制PRO 量表評分方面，觀察組的結局評分顯著高于基線評分，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組的基線評分和結局評分相比差異不顯著（P＞0.05）。這與其他國內相關研究[8-11]的報道一致。這一結果說明基于PRO的院外管理能夠提高老年慢性心力衰竭患者的生命質量，降低死亡率和再住院率，對延長患者生存期和提高生活質量具有重要的意義。

綜上所述，給予老年慢性心力衰竭患者基于PRO的院外管理具有一定的可行性，能夠取得良好的效果，為今后實現有效的臨床管理、改善患者預后提供了參考價值。