中西醫結合治療痛風性關節炎的研究進展

周 銀，彭志財?，黃英如，徐榮華

（1.重慶醫科大學附屬永川中醫院，重慶 402160；2.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016）

近年來，隨著我國經濟的快速發展，人們的生活水平不斷提高，在飲食方面已從過去的粗食雜糧飲食到如今普遍的高嘌呤、高蛋白飲食，這種飲食習慣的改變導致痛風及痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）的患病率呈逐年上升的趨勢，且患者整體趨于年輕化。研究表明，GA 在20 世紀末和21 世紀初成為繼糖尿病之后的第二大代謝病[1]。痛風在國內的患病率在1%到3% 之間，其中男性的患病率較女性高很多，且有一半以上的患者都是體重超標或肥胖者[2]。痛風在不同性別人群中的病因不同，其中男性患者以飲酒為主，占25.5%，高嘌呤飲食占22.9%，劇烈運動占6.2% ；在女性中，17% 的原因是高嘌呤飲食，11.2% 的原因是突然受涼，9.6% 的原因是劇烈運動[3]。痛風的發病根源在于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少導致的高尿酸血癥，本病被認為是進展型代謝性疾病[4]。在急性GA 患者體內，由于高尿酸的存在，久之單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）結晶就會在關節軟骨膜、關節囊、滑膜及周邊的軟組織處沉淀，進而誘發中性粒細胞、單核- 巨噬細胞等各種炎性細胞活化，導致滑膜軟組織出現腫脹、關節軟骨損傷等一系列的急性炎性反應[5]。GA 患者可能出現腎臟病變，同時還會伴有高脂血癥、高血壓、糖尿病和冠心病等疾病。本病的復發率很高，給患者的生活質量造成了很大的影響。本文就中西醫結合治療GA 的研究進展進行綜述，以期為臨床上治療本病提供參考。

1 痛風的中醫病名

中醫對痛風的認識歷史悠久，古代醫書中記載的痛風相關癥狀已有數千年歷史。我國古代醫書中將痛風稱為“歷節”“腳氣病”“熱痹”“白虎風”“淋證”等。《黃帝內經》中有“痹證”的記載。基于疾病性質，痛風可歸屬于“痹證”范疇。漢代中醫臨床著作《傷寒雜病論》中記載有“歷節”病，是痛風的初始原型。唐宋時期，鑒于此病侵犯關節，肢節疼痛如虎咬，又將其稱為“白虎病”“白虎歷節”，對痛風的病狀作了生動的描繪。直到元代，朱丹溪在《格致余論》中才對痛風一病有了詳盡的闡述，并明確創立“痛風”之病名[6]。

2 古代醫家對痛風病因病機的認識

2.1 醫圣張仲景注重“肝腎陰虛”之說

張仲景在《黃帝內經》的基礎上補充痛風發病的內在原因是肝腎陰虛，外感風寒濕邪氣是外在誘因[7]。歷朝歷代均有名醫（如宋代趙潔、清代尤怡、黃元御等）贊同此說。在清代，乾隆御醫黃元御在其著作《四圣心源》中對“歷節”做了更深層次的解釋，認為“歷節”為“風寒濕之邪，傷于筋骨”，故病位在筋骨，具體表現為筋骨關節紅腫疼痛，身出黃汗。這種肝腎虧虛為根本病機的觀點得到了后世多數醫家的認同，并不斷地優化和充實，迄今依然指導著臨床痛風的診治。

2.2 隋唐“風毒”“熱毒”之說大盛

隋唐時期的醫家巢元方提出“熱毒”說，認為歷節病是由熱毒病邪內攻臟腑所致。熱毒熾盛，流注四肢關節，導致骨節赤腫熱痛，乃痛風發病的關鍵病機。這與西醫學認為血尿酸過多或排泄不良導致痛風的病機有類似之處[7]。后世醫家多從此說。唐代醫家孫思邈創立“犀角湯”，用以治療血中熱毒。

2.3 朱丹溪提出“污濁凝濕-血熱論”之說

元代醫家朱丹溪在確立“痛風”病名的過程中，對“痛風”的病因、病機等進行了探索，指出痛風是由于自身血熱，外遇風寒濕氣，導致血中污濁凝澀而致病。這種“血中污濁凝澀”類似于現代醫學認為的血液中尿酸或尿酸鹽結晶體的沉積。后世醫家認為朱丹溪在那時就認識到了痛風的發生是因為體內某些病態物質（如尿酸鹽）在體內積聚所致，但由于古代醫學的限制，只能將其稱為“污濁凝濕”。同時，朱丹溪在治療痛風時多以血分為依據，重視氣血運行，血與氣和諧，則病情自然好轉。朱丹溪著重強調血分蘊熱、污濁凝濕在痛風發病機制中的重要作用，其理論思想既有獨到之處，又有著深刻的影響，為后人研究痛風提供了新的思路[7]。此外，也有一些古代醫家認為痛風存在著其他致病因素。明代龔廷賢在《萬病回春》中有酒色受風濕致痛風病發的記載，此為痛風的發病因素之一。明代程玠在《松崖醫徑? 痛風》中謂：“痛風者，肥人多因風濕，瘦人多因血虛。”目前，已認識到體質因素與痛風的發生亦有密切關系[8]。清代王孟英闡述了膏粱厚味化熱致痛風發作，因其能夠助長火熱之氣。此與現代醫學中關于痛風的發病及惡化與過多食用高嘌呤食物非常相似。總之，在中醫看來，痛風的病因多是先天脾腎功能不足，或因飲食不節、勞傷過度所致。脾虛則運化失調，脾胃衰弱，濕毒入體，進而發病。腎臟具有分清泌濁的功用，若腎臟功能出現異常，就會導致濕濁的排泄出現問題，從而產生過多的尿酸，導致體內尿酸積聚，這就是中醫所說的痰濁、濕濁等病理產物，也是致病因素。另外，大量飲酒、暴飲暴食、熬夜等不良生活習慣都會導致濕毒在肌肉、關節等部位沉積，致使血液循環受阻，從而引發GA。濕濁越積越重，可引起腎臟損傷，導致痛風性腎病，甚至是慢性腎衰竭。

3 國內外對于GA 的治療

3.1 西醫治療

3.1.1 藥物治療 現代醫學認為，血液中的尿酸含量過高是導致痛風發作的主要原因。當血液中的尿酸含量超出了它的飽和溶解度時，大量的尿酸鈣晶體就會析出并沉積在關節處，引起GA，導致關節出現紅腫、灼熱、疼痛等癥狀[9]。目前，西醫多以非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質激素等藥物治療GA，但長期用藥可能引起腎功能損害、皮疹、胃腸道功能障礙等不良反應，故嚴重限制了此類藥物的臨床應用[10]。針對GA 急性發作期的治療，應以緩解疼痛為首要治療目標。目前，西醫主張在GA 急性發作期應盡量臥床休息，抬高患肢，并在發作24 h 內及時用藥，若單獨用藥療效不佳，可聯合用藥。秋水仙堿是治療GA 急性發作的一種常用藥物，具有抗炎和鎮痛的作用，能夠抑制白細胞聚集，達到消炎、鎮痛的目的。臨床一般都提倡低劑量使用秋水仙堿，原因是其治療劑量和中毒劑量比較接近，易引起腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應，還容易引起肝細胞損傷等副作用。在使用秋水仙堿期間，需要定期檢查患者的肝腎功能和血常規。最近幾年，此藥逐漸被其他抗痛風藥物所取代。NSAIDs 是目前臨床上廣泛使用的一類抗炎藥，其抗炎效應主要是通過抑制環氧化酶（cyclooxygenase，COX）的活性來實現的[11]。糖皮質激素適用于伴有全身癥狀或使用秋水仙堿、NSAIDs 治療無效或存在用藥禁忌證的GA 患者。目前，國外研究表明白細胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑可通過抑制中性粒細胞在炎癥部位的募集，從而緩解痛風的急性發作。已有文獻表明，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等受體拮抗劑對痛風的急性發作具有良好的療效。我國有學者在前期工作中證實了锝[99TC]亞甲基二膦酸鹽（99Tcmethylene diphosphonate）在痛風的治療中具有較好的療效[12]。研究表明，锝[99TC]亞甲基二膦酸鹽不僅具有抗炎、鎮痛、改善機體免疫功能等作用，還可防止骨質的破壞，加快骨質的愈合，提高骨質的硬度和關節的機能[13]。

3.1.2 手術治療 關節鏡手術是臨床治療GA 的一種微創、新穎、高效、快速的手術方式，其特點是：在關節鏡下可觀察到病變關節出現“暴風雪”樣的變化，并可直接觀察到關節內部的結構變化，從而對其進行針對性處理[14]。韋曉佳等[15]運用關節鏡手術治療膝關節急性GA，療效較佳。在關節鏡下清理膝關節時，能夠將增生的炎性滑膜和尿酸鹽晶體附著的滑膜進行徹底清除，對滑膜進行修剪，并用大量的鹽水清洗關節腔內沉積的尿酸鹽晶體，這樣可以有效緩解因高濃度尿酸鹽刺激關節內結構而導致的急性炎癥反應，進而可顯著減輕關節疼痛，改善關節功能。

3.2 中醫治療

3.2.1 中藥調理 根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，在GA 的治療上，中醫主張采取舒筋通絡、消腫止痛、活血化瘀的治則，同時注意扶助正氣、調節臟腑陰陽。中醫認為，GA 急性發作期常以濕熱蘊結、痰濕阻滯證為主，間歇期以痰濕阻滯、瘀熱阻滯證為多見，慢性期則多為瘀熱阻滯、肝腎陰虛證。在辨證論治的基礎上，中藥常采用牛膝、當歸、茯苓、黃柏、甘草、土茯苓、蒼術、威靈仙、川芎、防風、萆薢、澤瀉、丹參、三七、秦艽、秦皮、白術、薏苡仁、大黃、忍冬藤、車前子、路路通、水蛭、乳香、沒藥等中藥治療GA。

3.2.2 中醫特色治療

3.2.2.1 刺絡放血 通過刺絡放血可以改善關節腔內尿酸鹽的沉積、抑制外周疼痛物質的釋放、減少炎性細胞的滲入，改善局部微循環，從而減輕炎癥反應，達到快速止痛的目的。葉青青等[16]采用刺絡放血熱敏灸聯合除痹逐瘀湯加減治療GA，發現患者的總有效率達94.12%。表明刺絡放血熱敏灸聯合除痹逐瘀湯加減治療GA 臨床療效頗佳。

3.2.2.2 中藥貼敷 中藥貼敷是依據“透皮吸收”原理，運用中藥的不同理化性質，通過“體表穴位- 經絡通道- 絡屬臟腑”的傳遞，使藥效直達病所，發揮祛濕散寒、消腫止痛的作用，有助于減輕GA 引起的關節腫痛。楊丹等[17]采用中藥貼敷聯合艾灸對GA 患者進行治療，結果發現在減輕關節腫脹方面效果良好，可以有效改善GA 的相關癥狀，降低炎癥反應對腎功能的影響，改善關節功能，促進骨代謝。

3.2.2.3 中藥熏蒸 中藥熏蒸是指借助藥力和熱力對人體產生治療作用的一種中醫療法，它可以使局部血管得到擴張，增加血氧供應，提高局部組織的再生能力和細胞活性，同時減輕炎性物質及代謝產物的積聚，降低神經末梢的興奮性，還可以提高痛閾，起到消炎、止痛、活血化瘀的作用[18]。

3.2.2.4 刮痧 刮痧可以調節局部肌肉的收縮和舒張，進而調節機體組織間的壓力，促進血液循環，增加局部組織的血容量，發揮活血化瘀、祛瘀生新的作用。牙廷藝[19]運用壯醫刮痧療法治療GA，將患者隨機分為三組，分別為壯醫組、西醫組及聯合組，結果顯示經治療三組的尿酸水平均降低，且聯合組療效最佳。通過刮痧可刺激局部穴位，調節臟腑功能，促使局部高度充血，血管擴張，使血液及淋巴液循環加快，從而促進尿酸從皮膚排出體外，達到減輕病勢、促進康復的目的。

3.2.2.5 蠟療 蠟療能夠憑借其熱滲透之力，擴張血管，經皮膚將藥物送到患處，這樣不僅療效好，能夠減輕GA 的關節腫脹、疼痛等癥狀，還可以避免對胃腸造成刺激，治療的有效性和安全性均較高。王立志等[20]采用推拿按摩聯合蠟療、火針治療急性GA，發現蠟療可以加快關節的血液循環，有效減輕肌肉痙攣，加快炎癥的吸收。

3.2.2.6 蜂針療法 目前，臨床上有運用蜂針療法輔以飲食控制治療痛風的研究。蜂針療法是利用蜂針蜇刺人體穴位，從而達到防病治病目的的一種治療方法。研究指出，蜂針療法可以起到疏通經絡、活血化瘀、調理氣血的作用，能改善病變關節骨骼肌的活動力。王文平等[21]將納入的老年性GA 患者隨機分為2 組，其中對照組口服布洛芬緩釋膠囊治療，觀察組采用中醫蜂針療法聯合口服布洛芬緩釋膠囊治療，結果顯示觀察組的療效優于對照組，加用蜂針療法后達到了更強的鎮痛效果，同時減少了布洛芬緩釋膠囊的用藥頻率，降低了消化道不良反應的發生率，療效確切。現代醫學研究證明，蜂毒中含有多種微量元素、多肽、酶、生物胺等生物活性成分，可刺激淋巴系統、內分泌系統、神經系統等，具有鎮痛、消炎、抗菌、改善微循環、促進代謝、提高免疫功能等作用。研究指出，蜂毒肽是迄今為止發現的對人體最有效的消炎物質，其抗炎效果比氫化可的松強100 倍，可產生類似于激素的效果，卻沒有任何副作用[22]。

4 小結

總而言之，當前臨床上治療GA 的西藥雖然作用靶點明確，可有效降低患者的血尿酸，減輕臨床癥狀，但同時也存在一定的安全性問題，比如用藥后易引起胃腸道反應、肝腎功能受損等。在中醫整體觀念和辨證論治理論的基礎上，采用病證結合的方法治療GA，將中藥內服與外用結合起來，效果值得肯定。另外，中西醫結合治療GA 是未來主要的研究方向，相信隨著相關研究的逐步深入，未來中西醫結合治療會使更多的GA 患者受益。