基于“態靶因果”理論探討急性髓系白血病的中醫分型治療

鄭周波，肖 雪，譚 琴，黃禮明

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550002）

急性髓系白血病（AML）是源于髓系造血干/祖細胞的惡性消耗性疾病，其特征是外周血及骨髓中原始細胞≥30%，臨床表現大多與正常造血細胞生成受抑制及白細胞浸潤有關。正常造血細胞生成受抑制可引起感染、發熱、出血、貧血等表現，白細胞增殖浸潤可導致肝、脾、淋巴結腫大及其他器官病變。多數AML 患者病情急重，預后不佳，治療不及時可危及生命。歷代中醫古籍中并沒有“急性髓系白血病”或“急髓癆”的記載，但基于其癥狀、體征及發病特點，與中醫學中“血癥”“痰核”“溫病”“虛勞”等病的記載相似。由中華中醫藥學會血液分會組織全國部分血液病專家研究討論，確定以“急髓癆”為本病病名[1]。毒損骨髓是本病最主要的病機特點，先天稟賦不足、體質不健、感受胎毒，或大病久病，形瘦羸弱，正虛邪侵致血液敗壞，好血受損；外感邪毒、輻射毒邪、化學毒物皆可致癌毒內生，誘發本病。輻射毒邪進入體內可直接損傷氣血，或深入骨髓，敗壞血液，與好血相斥，導致骨髓空虛，新血不生，從而出現出血、發熱、氣血虛等表現。本病病位在骨髓，但與腎等臟腑關系密切。腎藏天癸，是人體的先天之本，五臟六腑功能的正常運行均需腎陽溫煦；脾胃是人體水谷運化的中樞，乃后天之本，氣血生化之源，脾胃運化功能的正常運轉需腎陽溫煦。腎氣的充盈需后天滋養，先天后天相互為用。脾腎虧虛，先天、后天生化乏源，故在疾病進程中見發熱、出血及面色蒼白、食欲不振、疲乏無力、頭暈目眩、心悸、氣短等氣血虛弱的表現。熱毒迫血妄行或氣不攝血而致瘀血，故可見皮膚瘀斑瘀點、肌膚甲錯、舌質紫、脈弦澀等瘀血阻滯的癥狀。因此，治療AML 應以清熱解毒、活血祛瘀、涼血止血、益氣養陰、益氣補血為原則，并隨證酌加補腎健脾、抗癌解毒、化濕解毒等藥物。“態靶因果”理論是一種對疾病發展態勢宏觀把握的臨證思維。本文基于“態靶因果”理論探討急性髓系白血病的中醫分型治療，現介紹如下。

1 “態靶因果”理論與AML 的分型證治

1.1 “態靶因果”理論

“態靶因果”中的“態”是對疾病發生發展過程的概括，具有“動態、態勢、狀態”三層含義[2]。從“種子土壤”學說理解，“態”即相當于“土壤”，態主要分為“因態”與“果態”，“因態”是指患者機體發病時的內環境，亦稱為“整體的證候特征”；而“果態”是指在疾病病機的作用下機體外在呈現出的最終體征及癥狀。“靶”是指在某一病因病機下，機體內環境發生改變，在該狀態下所產生的具體癥狀、體征或異常實驗指標，是最直觀的表象。“靶”相當于“種子”，土壤是種子賴以生存的基礎，種子的生長需要良好的土壤環境，因此當“土壤”與“種子”出現異常均可能是致病之“因”。“態靶結合”是指在調整內環境的基礎上，在不違背內環境調整的前提下，選擇對疾病的病因病機以及相關理化指標具有針對性的藥物，治療某病、某癥、某一指標。“因”是指“審因”，即通過當前的“態”推測其核心病因病機，以達到辨證審因以除因的目的；“果”指“防果”，即通過當前的“態”來推測疾病將來可能出現的病理變化，提前預防，以達到“治未病”的目的[3]。以熱毒熾盛型AML 為例，其用“態靶因果”理論可闡釋為：“態”為“熱毒熾盛”，“靶”為本病臨床癥狀及白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白濃度降低、骨髓造血功能異常等理化指標。根據患者的臨床表現及病因病機，中醫以清熱解毒、清營涼血為治療原則，方選清瘟敗毒飲（靶方），同時加用經現代藥理學研究證實具有抗癌作用的中藥如白花蛇舌草、重樓等為“靶藥”，通過清營涼血、清熱、祛毒解毒防止熱毒深入，此為“審因”；熱毒熾盛，久則迫血妄行、熱結成瘀，而提前干預，施以清營涼血、清熱解毒，此為“防果”。根據患者外在的臨床表現認清疾病內在的病因病機及微環境變化，達到去偽存真的目的，采用對疾病具有針對性的“靶方”“靶藥”，在中醫人與社會、自然是一個整體及“五臟一體觀”和“態靶因果”理論的指導下，可達到事半功倍的效果。

1.2 “態靶因果”理論在AML 分型證治中的應用

根據AML 的臨床研究進展及病癥特點，可將其分為熱毒熾盛、毒瘀互結、氣血兩虛、氣陰兩虛四大證型。

1.2.1 熱毒熾盛型 此型AML 多因外感風、火、寒、熱、燥、濕、暑、疫氣等四時不正之氣或飲食不節，致毒熱熾盛，灼傷營陰，迫血妄行所致，其辨證以熱毒熾盛為要點，臨床表現為：口渴，大熱，煩躁，皮膚瘀斑、瘀點，或有鼻衄、齒衄，血色鮮紅，便秘、尿赤，口舌生瘡，舌質紅，苔黃，脈數。“靶藥”：茜草、紫珠葉、水牛角、丹皮、紫草等。

1.2.2 毒瘀互結型 此型AML 多因熱邪外襲，或久病邪郁化熱，熱毒與瘀血相互夾雜為病，其辨證以熱毒互結為特點，臨床表現為：面色淡暗或灰暗，瘰疬痰核，肌膚甲錯，痛有定處，胸脅脹滿，脅下癥積，舌質暗紫或有瘀點、瘀癍，苔薄白，脈弦或弦數。治療“靶方”選用消瘰丸，“靶藥”：桃仁、紅花等。

1.2.3 氣血兩虛型 此型AML 多因久病體虛或先天稟賦不足，或飲食不節，饑飽失常，嗜食生硬、冰冷、油膩、辛辣食物，致使脾胃損傷，氣血生化乏源，或因病致腎陽衰微，不能溫養脾陽而為病，其辨證以氣血兩虛為要點，臨床表現為：頭暈，疲乏無力，面色蒼白，活動后氣短心悸，或出血骨痛，舌質淡，苔薄白，脈沉細或虛大無力。治療“靶方”選用歸脾湯，“靶藥”：白花蛇舌草等。

1.2.4 氣陰兩虛型 此型AML 多因久病，癌毒耗傷氣津，致氣陰兩傷而為病，其辨證以氣陰兩虛為要點，臨床表現為：五心煩熱，盜汗，自汗，神疲乏力，面色少華，失眠，心悸，咽痛，口糜，舌質淡，苔薄白，脈細數。治療“靶方”選用生脈散，“靶藥”：地龍等。

2 病案舉隅

黎 某， 男，68 歲， 離 退 休 人 員。 該 患 者 于2016 年3 月28 日在當地醫院體檢時發現頸部和腋下淋巴結腫大，血常規檢查提示：白細胞計數為56.24×109/L，血紅蛋白濃度為90 g/L，血小板計數為34×109/L。該患者就診于當地三甲醫院并住院治療。經血常規檢查、骨髓檢查和腦脊髓檢查確診AML，其骨髓原始粒細胞水平為64%。對該患者進行2 個月的化療后，其骨髓原始粒細胞水平降至10%。該患者在接受化療后出現了嚴重的嘔吐反應，導致身體虛弱、肢軟無力，因此拒絕再次進行化療。2016年6 月4 日，該患者來我院就診。其入院時表現為面色無華、少氣懶言、潮熱盜汗、肢體乏力、進食減少、夜寐欠安、舌淡少苔、脈沉細等。結合患者的癥狀、體征、查體結果、輔助檢查結果及既往病史，明確診斷為：微小殘留白血病（西醫）。中醫學中雖無“白血病”“微小殘留白血病”的記載，但根據其癥狀表現，可歸于中醫學中“急髓癆”“虛勞”等范疇，證屬氣陰兩虛、癌毒內蘊。治則：益氣養陰、扶正抗癌、透毒祛毒。處方：青蒿鱉甲湯加減方。本方藥物組成及制用法：青蒿30 g、鱉甲30 g、黃芪15 g、熟地黃15 g、茯苓12 g、半夏9 g、黨參15 g、白術12 g、丹皮9 g、枸杞子9 g、半枝蓮12 g、陳皮12 g、白花蛇舌草15 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1 劑，分3 次口服（于飯后半小時溫服），共服14 劑。在此期間，尊重患者的意愿未予西醫治療。二診：2016 年6 月18 日，患者自訴乏力、潮熱盜汗及進食減少等癥狀較前緩解，但夜寐欠安、舌淡少苔、脈沉細等癥狀未得到改善。復查血常規示：白細胞計數為15.06×109/L，血小板計數為94×109/L，血紅蛋白濃度為86 g/L。在上方中加入酸棗仁20 g，讓患者繼續服藥14 d。三診：2016 年7 月2 日，患者自訴上述癥狀均較前均明顯緩解，白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白濃度等理化指標亦較前改善。囑患者再服上方治療14 d。四診：2016 年8 月13 日，患者自訴上述癥狀均消失，復查白細胞計數、血紅蛋白濃度、血小板計數等理化指標均恢復正常。

按語：本例患者病屬急髓癆氣血兩虛、邪毒內蘊證。本病病機核心是癌毒，加之化療對人體的毒副作用較大，會產生骨髓抑制及胃腸道反應。化療藥物在中醫看來屬于“大毒”“寒性”之藥，大毒之藥在攻伐癌細胞時缺乏指向性，除了對癌細胞造成殺傷外，對人體正常免疫系統亦會造成傷害，故化療后易造成人體正氣虧虛，機體免疫功能及免疫監視功能下降；大寒之品在治療疾病時易傷人體陽氣，尤其是腎及脾胃之陽。脾胃作為人體后天之本，是人體水谷津液運化的樞紐，主氣血生化；腎藏天癸，為人體先天之本，水火之宅，其內藏之精受五臟六腑之精所涵養，反之五臟六腑運化功能的正常運行亦需要腎陽溫煦。脾胃虧虛，運化功能失常，水谷無法得到正常轉換，致使人體氣血生化受阻，加之腎陽虧虛，溫煦失調，二者相合，故患者在化療后出現嚴重的嘔吐、肢軟無力等臨床表現，整體呈現為氣陰虧虛之“態”。這種狀態的出現除了與化療藥物的毒副作用有關，還與患者體內癌細胞的侵襲息息相關。癌病作為一種惡性消耗性疾病，癌細胞在增殖、分化過程中會消耗人體大量的正氣，致使人體內部微環境變為適宜腫瘤細胞生長的環境，即腫瘤微環境。腫瘤微環境作為癌細胞（種子）生長的“土壤”，是癌細胞確立生長優勢的必要條件，因此，改變腫瘤微環境是扼制腫瘤細胞生長優勢及治療腫瘤的關鍵。在青蒿鱉甲湯加減方中，予黨參、黃芪以扶正，茯苓、半夏、白術、陳皮以益氣健脾、祛痰化濕，熟地黃、枸杞子以補腎溫陽，針對患者原發病予青蒿、鱉甲以托毒外出；予經現代藥理學研究證實具有明顯抗癌作用的中藥黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮等“靶藥”以抗癌，予炙甘草以調和諸藥。諸藥相伍，共奏扶正抗癌、益氣養陰、透毒祛毒之功，共達調“態”之效。患者二診時乏力、食欲減退等癥狀明顯好轉，白細胞計數、血紅蛋白濃度、血小板計數等“標靶”明顯改善，但不寐等癥狀仍未見好轉，故在原方的基礎上加用酸棗仁以養心安神。患者在連續服藥1 個月后，諸癥悉減，白細胞計數、血紅蛋白濃度、血小板計數等“標靶”亦恢復正常。《黃帝內經》言：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精神乃絕。”中醫言：“正氣存內，邪不可干，精神內守，病安何來。”縱觀該患者的整個治療過程，通過其最初的臨床表現，可清晰看出其整體呈現為“虛態”，之后在“調態”及“態靶”相結合理論的指導下，予扶正抗癌、解毒祛毒等治療后患者諸癥皆消，充分說明了“態靶因果”理論的有效性及實用性。

3 小結

臨床實踐表明，AML 的病機特點主要是毒傷骨髓，多以實證為主。但本病屬于惡性消耗性疾病，久病后多呈虛態，最終出現癌毒內襲、氣陰兩虛的虛實夾雜狀態。治療AML 時應堅持“抓主證、主因，隨因施治；既要針對疾病的內在核心病機，也要注意兼證，隨證加減；熱與毒，為主要病機，除邪務盡”。鑒于本病以“癌毒”為因，“氣血、陰陽”虧虛為果，故治療時強調“以毒攻毒、補養氣血”。歷代中醫治療癌毒的有毒中草藥包括砒霜、雄黃等，其他具有清熱解毒功效的中草藥有青黛、白花蛇舌草、虎杖、蜈蚣、半枝蓮、重樓等，這些中藥對AML 均有較好的療效。AML 的發病機制復雜，并發癥較多，病位在骨髓、血液，但與肝、心、脾、肺、腎五臟關系密切。“肺者，相傅之官”，主通調水道；心主血脈，心肺同屬上焦，君相相安，相輔相成；肺主朝百脈、通調水道，可助心行血，若君相不合，功能失調，布散失司，則氣血津液運行不暢，瘀積于四肢九竅百骸，日久則釀生痰瘀、瘀血等病理產物[4]。脾胃作為人體后天之本，是水谷津液運化的樞紐，為人體氣血生化之源；肝為將軍之官，主疏泄、藏血，若肝脾失調，疏泄失司，運化失責，則血液失于固攝而溢于脈外。AML 的癌細胞侵襲能力較強，對機體消耗大，病情進展快，因病位在營陰，故易出現陰虛火旺，煎熬陰液，久而成瘀。治療時需抓住主要矛盾，以解毒為主要大法，輔以清熱、補血、益氣養陰之法。在選方用藥方面，用“靶方”治療AML 的主證，以“靶藥”治療AML 的次證并改善具有特殊意義的理化指標，如本例患者的白細胞計數、血小板計數等。在“態靶”結合辨證、辯治思路的指導下，采用“靶方”以調態，改善患者機體內部微環境（土壤），使之不適合腫瘤細胞的生長。中醫言：熱者寒之，寒者熱之。本病在致病的過程中會導致機體整體呈現正虧、陰虛之態，故予扶正、養陰之法治療，使機體內環境不再適宜腫瘤細胞生長，進而達到抑制腫瘤細胞生長、繁殖的目的。予針對性藥物（靶藥）“打靶”，即在治療時使用經現代藥理學研究證實具有直接作用于癌細胞的藥物調節患者的失衡之態，將機體調整為陰平陽秘之態，當人體正氣恢復、處于動態平衡時，雖有外邪侵襲，亦病無可生。

AML 作為惡性消耗性疾病，其后期并發癥復雜多樣，嚴重威脅患者的生命安全及生存質量。本文以“態靶因果”理論為指導，通過“調態”及“打靶”來扼制腫瘤細胞的生長，進而延長了患者的生存期，提高了患者的生存質量。