功能性磁共振成像指導下阿替普酶靜脈溶栓治療覺醒型缺血性腦卒中的效果研究

葉立云

（宣恩縣中醫醫院，湖北 宣恩 445500）

覺醒型缺血性腦卒中是一類較為特殊的腦卒中，指患者在睡眠時無新發腦卒中癥狀，但在覺醒后患者本人或目擊者發現其出現腦卒中癥狀的一種情況[1]。據調查，在新發的缺血性腦卒中患者中，覺醒型缺血性腦卒中患者約占1/4。臨床治療覺醒型缺血性腦卒中以靜脈溶栓治療為主[2]。尿激酶是以往臨床開展靜脈溶栓治療的常用藥，但其治療時間窗在6 h 以內，且易引起出血事件。阿替普酶屬于第二代靜脈溶栓藥物，相較于尿激酶，其治療時間窗較寬，且患者發生用藥反應的風險較低[3]。對覺醒型缺血性腦卒中患者進行靜脈溶栓治療的目的在于快速恢復患者腦組織的血液供應，避免神經功能受損加重，從而改善其預后。靜脈溶栓治療前應用功能性磁共振成像技術有助于確定病灶區域，從而使更多的覺醒型缺血性腦卒中患者在靜脈溶栓治療中獲益[4]。本研究就功能性磁共振成像指導下阿替普酶靜脈溶栓治療覺醒型缺血性腦卒中的臨床效果進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的覺醒型缺血性腦卒中患者118 例，分為對照組、觀察組，每組各59 例。對照組中，男性32 例，女性27 例；年齡55 ～69 歲，平均年齡（61.03±0.36）歲；發病時間0.5 ～3.4 h，平均時間（2.96±0.31）h ；入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分5 ～14 分，平均評分（12.31±2.04）分。觀察組中，男性33 例，女性26 例；年齡54 ～68 歲，平均年齡（61.16±0.29）歲；發病時間0.4 ～3.4 h，平均時間（2.86±0.31）h ；入院時NIHSS 評分8 ～14 分，平均評分（12.68±1.98）分。兩組以上資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合覺醒型缺血性腦卒中的臨床診斷標準，病情嚴重程度為輕中度。（2）發病至入院時間＜4 h。（3）入院時血壓90/60 mmHg ～180/100 mmHg。（4）對本研究內容知情。排除標準：（1）經影像學檢查發現顱內不存在缺血半暗帶。（2）近期有腦外傷手術史。（3）合并消化道出血或嚴重感染性疾病。（4）近期使用過抗凝藥物治療。（5）存在凝血功能異常或繼發性顱內出血。（6）合并其他重要器官功能不全或惡性腫瘤[2]。

1.3 方法

對照組行功能性磁共振成像指導下尿激酶靜脈溶栓治療，方法：先行頭顱CT 檢查，若患者未合并腦出血，則基于功能性磁共振成像確定患者顱內是否存在缺血半暗帶，檢查儀器應用GE Signa 1.5T 雙梯度MRI 掃描儀及配套線圈。常規掃描后，行對比增強MRI 血管成像掃描，將掃描圖像傳至工作站分析，若T2WI、FLAIR 無明顯高信號，則可確診為缺血性腦卒中，并明確缺血半暗帶的具體位置。尿激酶用法：取125 萬IU 尿激酶+100 mL 0.9% 氯化鈉注射液，靜脈滴注，于0.5 h 內靜滴完畢，24 h 內禁止使用抗凝藥治療。靜脈溶栓24 h 后行頭顱CT 檢查，若不存在顱內出血，可應用抗凝藥治療，連續用藥3 個月，同時給予他汀類藥物、β 受體阻滯劑等藥物治療。觀察組行功能性磁共振成像指導下阿替普酶靜脈溶栓治療，功能性磁共振成像方法與對照組相同，阿替普酶靜脈溶栓方法：按照0.9 mg/kg 的劑量取阿替普酶（最大用量不超過90 mg），靜脈推注10% 的藥量，在1 min內推注完畢，將剩余90% 藥量與250 mL 0.9% 氯化鈉注射液混合后靜脈滴注，滴注時間＞1 h。其他常規治療方法與對照組相同。

1.4 療效判定標準與觀察指標

（1）對比兩組的臨床療效。顯效：治療后，患者的臨床癥狀及體征均有明顯改善，NIHSS 評分較治療前明顯降低；有效：治療后，患者的臨床癥狀及體征均有所改善，NIHSS 評分較治療前有所降低；無效：治療后，患者的臨床癥狀及體征均無改善，NIHSS 評分較治療前未降低。總有效率= 顯效率+ 有效率。（2）對比兩組治療前后的凝血功能指標，包括纖維蛋白原（FIB）、纖溶酶原活性（PLG）。檢測儀器應用全自動凝血分析儀，嚴格按照儀器說明書測定各項指標。（3）對比兩組治療前后的神經相關因子水平，神經相關因子包括腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）、神經元特異性烯醇化酶（NSE），檢測方法：采集靜脈血樣本，置于離心機中分離血清，轉速3000 r/min，離心時間15 min。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清BDNF、NGF、NSE 水平。（4）治療后隨訪1 個月，采用改良Rankin 量表（mRS）評估兩組的預后，分值為0 ～6 分，對應預后分別為無癥狀、有輕微癥狀、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾、嚴重殘疾（二便失禁，臥床）、死亡。（5）比較兩組治療后的不良反應發生率，常見不良反應包括心絞痛、消化道出血、惡心嘔吐等[5]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效的對比

觀察組的臨床總有效率為91.53%，顯著高于對照組的74.58%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組治療前后凝血功能指標的對比

治療前，兩組的FIB、PLG 水平對比，P＞0.05。相較于治療前，治療后兩組的FIB 水平均升高，PLG水平均降低，P＜0.05。相較于對照組，治療后觀察組的FIB 水平更高，PLG 水平更低，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組治療前后凝血功能指標的對比（± s）

表2 兩組治療前后凝血功能指標的對比（± s）

組別 FIB（g/L） t 值 P 值 PLG（%） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=59） 75.68±4.32 80.34±3.67 6.315 ＜0.001 4.10±0.17 3.20±0.34 18.186 ＜0.001觀察組（n=59） 75.61±4.63 85.37±3.04 13.535 ＜0.001 4.11±0.19 2.89±0.37 22.530 ＜0.001 t 值 0.085 8.107 0.301 4.739 P 值 0.932 ＜0.001 0.764 ＜0.001

2.3 兩組治療前后神經相關因子水平的對比

治療前，兩組的BDNF、NGF、NSE 水平對比，P＞0.05。相較于治療前，治療后兩組的BDNF、NGF 水平均升高，NSE 水平均降低，P＜0.05。相較于對照組，治療后觀察組的BDNF、NGF 水平均更高，NSE 水平更低，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后神經相關因子水平的對比（± s）

表3 兩組治療前后神經相關因子水平的對比（± s）

組別 BDNF（ng/mL） t 值 P 值 NGF（U/L） t 值 P 值 NSE（pg/mL） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=59） 2.99±0.16 3.99±0.25 25.878 ＜0.001 111.68±6.34 129.60±5.03 17.008 ＜0.001 54.79±5.87 29.87±1.63 31.420 ＜0.001觀察組（n=59） 2.98±0.20 4.97±0.18 56.808 ＜0.001 112.02±5.64 142.61±4.89 31.477 ＜0.001 55.02±5.56 22.04±1.52 43.949 ＜0.001 t 值 0.300 24.435 0.308 14.245 0.219 26.985 P 值 0.756 ＜0.001 0.759 ＜0.001 0.807 ＜0.001

2.4 兩組治療后mRS 評分的對比

治療后隨訪1 個月顯示，觀察組的mRS 評分為（2.01±0.05）分，顯著低于對照組的（3.82±0.40）分，t=34.489，P＜0.001。

2.5 兩組治療后不良反應發生率的對比

治療后，觀察組、對照組的不良反應發生率分別6.78%（4/59，心絞痛1 例，消化道出血1 例，惡心嘔吐2 例）、16.95%（10/59，心絞痛2 例，消化道出血2 例，惡心嘔吐6 例），二者相比無顯著差異，χ2=0.569，P=0.451。

3 討論

覺醒型缺血性腦卒中主要是指入睡時不存在缺血性腦卒中的癥狀及體征，醒后卻被發現存在缺血性腦卒中癥狀及體征的一類腦卒中[6]。本病患者發病時間不確定，常被排除在靜脈溶栓治療適應證之外。近年來，隨著臨床上對覺醒型缺血性腦卒中研究的不斷深入，發現本病患者經靜脈溶栓治療后遠期預后較好，神經功能受損程度較輕[7-8]。一項調查研究顯示，覺醒型缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療后5 ～10年，療效仍較為明顯[9]。本病患者的發病時間多為睡醒后的清晨。對于睡眠期間發病的患者，其心率、血壓受影響較大，是影響預后的重要因素[10-11]。研究發現，在覺醒型缺血性腦卒中患者發病的早期，經影像學檢查可見梗死灶周圍存在缺血半暗帶，而給予靜脈溶栓治療可恢復此處的血供，減輕神經功能受損程度。若治療不及時或治療不當，可導致缺血半暗帶的缺血程度加劇，進一步損傷神經功能，從而導致患者死亡或出現嚴重殘疾[12]。靜脈溶栓治療前，確定患者缺血半暗帶的受損程度及是否具有可逆性，是保障治療效果的關鍵步驟之一。因此，在開展靜脈溶栓治療前給予影像學檢查十分必要[13-14]。其中，MRI、CT 檢查較為常用。相較于CT 檢查，MRI 檢查獲取的圖片更加清晰，檢查結果的精準性更高。MRI 檢查具有多模式的特點，可準確界定患者腦部缺血半暗帶的位置，為臨床治療提供客觀依據，同時還能預測患者是否可以通過靜脈溶栓治療獲得相對良好的預后[15]。尿激酶和阿替普酶均是靜脈溶栓的常用藥，其中阿替普酶是第二代靜脈溶栓藥物，相較于尿激酶，其對血栓中纖維蛋白的選擇性和親和力更強，溶栓效果更好，且患者用藥后出血的發生風險更低。趙莉芳等[1]研究發現，相較于尿激酶，經阿替普酶靜脈溶栓治療后患者神經功能受損的程度明顯減輕，且出血等不良反應的發生率更低，這與本研究結果基本相符。

綜上所述，功能性磁共振成像指導下阿替普酶靜脈溶栓治療覺醒型缺血性腦卒中效果理想，可有效控制患者的病情，改善血小板活性及凝血功能，調節神經相關因子的表達，且安全性較高。