老年抑郁癥患者中樞神經系統用藥評價

趙敏，黃承龍，黃振光，鐘秋安

1 廣西醫科大學第一附屬醫院藥學部，南寧 530021；2 廣西醫科大學公共衛生學院，南寧 530021

隨著社會的進步和醫療條件的提高，全球人口老齡化加劇，這在我國也尤為明顯。據相關研究統計［1］，我國65 周歲及以上老年人口增長迅速，已達到16 658 萬人，占總人口的11.9%。隨著我國人口老齡化的加速，老年抑郁癥的患病率也在不斷增加。老年人隨著機體功能減退，常患多種疾病，服用多種藥物，其不合理用藥風險也隨之增加。老年抑郁癥患者常使用多種中樞神經系統藥物，本研究對老年抑郁癥患者中樞神經系統藥物應用情況進行調查和分析，為該類患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（hospital information system，HIS），收集2019 年6～12 月某院門診老年抑郁癥患者的病例資料619 例，納入年齡≥65 歲，臨床診斷為有抑郁癥的老年患者。

1.2 調查方法及判斷標準

通過查閱病例資料，記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、臨床診斷、治療藥物、付費方式等。分析中樞神經系統藥物使用情況，以《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（2017 年版，以下簡稱“判斷標準”）［2］和《中國抑郁障礙防治指南》（第2 版，以下簡稱“防治指南”）［3］為依據評價老年抑郁患者中樞神經系統的用藥合理性。根據合理用藥工具用藥助手及lexicomp 評估藥物相互作用情況，將作用程度分為輕度、中度、嚴重和禁用。①輕度：將限制臨床效果，但一般不需要對治療做出重大改變。②中度：可能潛在加重患者病情或需要更改治療。③嚴重：可能會危及生命，必須要同時使用時需要醫療干預來減少嚴重不良反應。④禁用：禁止同時使用。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料以±s 表示；計數資料以n（%）表示。P＜0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 患者基線資料比較

納入的619 例門診老年抑郁癥患者中，男性249 例（40.2%）；女性370 例（59.8%）。年齡65～99 歲，平均年齡（76.00±8.661）歲。其中，年齡65～74 歲322 例（53.0%），75～84 歲 173 例（27.9%），≥85 歲124 例（20.0%）。平均疾病診斷數（3.03±1.61）種，疾病診斷數范圍為1～10 種；平均用藥品種數（3.83±2.16）種；用藥品種數范圍為1～15 種，其中用藥品種數≥5 種241 例（38.9%）。

2.2 抗抑郁藥物使用情況

該院門診使用的抗抑郁藥有三環類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants， TCA）：阿米替林和多塞平；選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（selective serotonin reuptake inhibitors， SSRI）：帕羅西汀、 西酞普蘭、 舍曲林、氟西汀；選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors， SNRI）：文拉法辛和度洛西汀；5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（serotonin antagonism and reuptake inhibitors， SARI）：曲唑酮；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（noradrenaline and specific serotonin antidepressants， NaSSA）：米氮平；其他藥物：氟哌噻噸美利曲辛。各類抗抑郁藥的使用例數及構成比見表1。

表1 該院抗抑郁藥用藥情況

2.3 抗抑郁治療方案

單獨使用一種抗抑郁藥的患者有194 例（31.34%），聯合用藥425 例（68.66%），主要與苯二氮類和非典型抗精神病藥聯合治療。聯合使用苯二氮類的患者有196 例（31.66%）；聯合使用非典型抗精神病藥277 例（44.75%）。抗抑郁治療方案見表2。

表2 抗抑郁治療方案

2.4 潛在不適當用藥發生情況

依據判斷標準［2］來評價老年抑郁癥患者的中樞神經系統潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication， PIM）發生情況，共發現276 例（44.59%）老年患者存在PIM 風險。老年人中樞神經系統相關潛在不適當用藥355 例次，涉及藥物13 種。排名前3 位的藥物分別為奧氮平、氯硝西泮、阿普唑侖（表3）；老年人中樞神經系統疾病狀態下相關潛在不適當用藥23 例次（表4）。

表4 老年人中樞神經系統疾病狀態下相關潛在不適當用藥

2.5 潛在藥物相互作用情況

共發現潛在藥物相互作用131 例，占聯合用藥的30.8%。其中輕度55 例，中度30 例，嚴重46 例，無禁用情況（表5）。

表5 中樞神經系統用藥的潛在藥物相互作用情況

3 討論

619 例老年抑郁癥患者中，男性249 例（40.2%），女性370 例（59.8%），女性抑郁癥患者比例高于男性，這與Manandhar 等［4］的研究報道一致。女性是抑郁癥高發群體，可能與性激素的影響、社會應激的不同有關。平均用藥品種數（3.83±2.16）種，用藥品種數范圍為1～15 種，其中用藥品種數≥5種者241 例（38.9%），多重用藥情況明顯。

抗抑郁藥使用前3 位的分別是氟哌噻噸美利曲辛、西酞普蘭和曲唑酮。氟哌噻噸美利曲辛使用率偏高，存在用藥不合理情況。氟哌噻噸美利曲辛為復方制劑，其中氟哌噻噸是一種抗精神病藥，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，美利曲辛屬于TCA。老年抑郁癥患者首選SSRI、SNRI、SARI 等新型抗抑郁藥。與TCA 相比，新型抗抑郁藥抗膽堿及心血管方面的不良反應更小，安全性更好，服用更方便。SSRI 是老年抑郁癥患者的一線用藥［5］。該院為綜合性醫院，氟哌啶醇美利曲辛在綜合性醫院使用率較高。鄒麗等［6］對兩家綜合性醫院抗抑郁藥應用情況的分析表明，氟哌噻噸美利曲辛DDDs始終為第1 位。但在精神病專科醫院，抗抑郁藥使用以SSRI 為主［7］。

抗抑郁藥物治療方案中，194 例（31.34%）單獨使用一種抗抑郁藥治療，425 例（68.66%）聯合治療，主要與苯二氮類和非典型抗精神病藥聯合治療。聯合使用苯二氮類的患者有196 例（31.66%）；聯合使用非典型抗精神病藥的患者有277 例（44.75%）。防治指南［3］推薦抗抑郁治療盡可能單一用藥，一般不主張使用2 種以上抗抑郁藥，幾乎沒有證據表明聯用2 種以上抗抑郁藥療效增加，但不良反應明顯增高［8］。本研究醫院仍有部分患者使用2 種以上抗抑郁藥，抗抑郁藥聯合用藥存在不合理。抑郁癥患者常伴有焦慮和失眠，聯合使用苯二氮類藥物很常見。Bushnell 等［9］研究提示抑郁患者聯合使用苯二氮類藥物約為10%；司天梅等［10］調查了我國10 省市抑郁障礙患者的藥物治療現況，發現聯合使用苯二氮類藥物為43.3%。Verre 等［11］對亞洲多國抗抑郁藥物治療方案調查發現，抗抑郁藥聯合苯二氮類藥物處方率高達44.3%。苯二氮類藥物可以快速起效，控制焦慮、失眠癥狀，但是療效會隨用藥時間的延長而減弱，治療初期可以聯合使用，不建議長期使用。另一類常與抗抑郁藥聯合使用的藥物為抗精神病藥，防治指南［3］也指出對于難治性抑郁的患者，可以聯合使用鋰鹽或抗精神病藥。

在聯合用藥中，潛在藥物相互作用發生率較高。有新型抗精神病藥與抗抑郁藥的相互作用，如奧氮平與西酞普蘭，兩藥合用可能會引起5-羥色胺綜合征［11］，也可能導致QT 間期延長［12］，兩藥合用需要密切監測。有抗精神病藥與苯二氮類藥物的相互作用，如奧氮平與氯硝西泮，兩藥合用可增強中樞抑制作用，對某些老年患者，可能會導致呼吸抑制或降低血壓［13］。有同類藥物聯合使用，如唑吡坦與阿普唑侖，兩者均為鎮靜催眠藥，合用會增強中樞神經的抑制作用，導致不良反應增加。抗抑郁治療常聯用多種藥物，在聯合用藥中要關注可能的藥物相互作用。

老年抑郁癥患者中樞神經系統潛在不適當用藥發生率為44.59%，PIM 發生頻率前3 位的藥物為奧氮平、氯硝西泮和阿普唑侖。苯二氮類藥物是PIM 發生頻率最高的藥物，這與Zhong 等［14］的文獻報道一致。抗精神病藥也是老年抑郁癥患者PIM發生率較高的藥物，這與阮淑芳等［15］的文獻報道一致。老年抑郁癥患者常合并有焦慮或失眠，國內外相關抑郁防治的指南指出［16-17］，對于存在嚴重焦慮和持續失眠的患者，可以考慮聯合使用抗焦慮藥和鎮靜催眠藥，聯合使用不超過4～6 周。《苯二氮類藥物臨床使用專家共識》［18］進一步指出改善伴發的焦慮失眠在治療前4 周合并使用，長期使用會增加苯二氮類藥物依賴、濫用以及跌倒或認知損害的風險。黃自勇［19］對住院抑郁癥患者藥物治療的調查顯示95.6%的患者聯合使用非典型抗精神病藥物增效，使用最多的藥物為奧氮平。防治指南［3］也指出聯用抗精神病藥物可用于治療伴發精神病性癥狀的抑郁或作為抑郁療效不佳時的增效手段。非典型抗抑郁藥奧氮平、喹硫平等錐體外系等不良反應較少且較輕，常與抗抑郁藥聯合使用。簡單地將苯二氮類藥物和抗精神病藥列為潛在不適當用藥并不合適，需要結合臨床實際情況，如對于苯二氮類藥物可以限制使用療程。只有結合具體疾病的治療指南，用藥分析和評價才更有臨床意義和可操作性。

綜上所述，老年抑郁癥患者女性多于男性，常合并使用多種藥物。在抑郁治療中更多地采用聯合苯二氮類藥物和抗精神病藥是最常見的抗抑郁聯合用藥方案。苯二氮類藥物和抗精神病藥也是最常見的老年抑郁癥患者潛在不適當用藥。