TSP/OSCE 考站模式在外科護理學理實一體化教學中的應用

王利潔，張瑜，寇桂香，張妤，李娜

（甘肅衛(wèi)生職業(yè)學院，甘肅 蘭州 730000）

外科護理學是一門理論知識點多、操作實踐性強的臨床護理專業(yè)核心課程之一，其中的實踐技能操作是對理論知識的有效拓展和應用。為更好地銜接理論和實踐教學，著重培養(yǎng)技能型護理專業(yè)人才，各大醫(yī)學高職院校陸續(xù)開展理實一體化教學。理實一體化教學一般采用“引入案例—創(chuàng)設(shè)情景—模型示教—學生模仿”的教學流程，但這種形式難免枯燥，學生易產(chǎn)生練習倦怠感。我校護理系改進常規(guī)模式，引入標準化病人（SP），并成立SP 社團，專業(yè)培訓SP。筆者在SP 教學中又引入簡易標準化病人的另一形式——TSP，即教師標準化病人，是指具有專業(yè)醫(yī)學知識、教學經(jīng)驗豐富的教師，經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后作為標準化病人，對護理專業(yè)學生各項操作和表現(xiàn)進行評價和指導[1-2]，兼具教師和SP 雙重特征。在外科護理學理實一體化教學中，TSP 飾演“病人”，將“病人”實際臨床問題準確表現(xiàn)出來，由教師在TSP 身上示教，高度模擬出病房情景，這樣的課堂無疑充滿新鮮感，能激發(fā)學生的好奇心。在學習理論及練習操作環(huán)節(jié)中，TSP 可根據(jù)情景設(shè)置不同問題，學生針對性實施護理，TSP 給予反饋與評價，發(fā)揮TSP 的指導作用。可見，TSP 身兼數(shù)職，不僅是“病人”，還是評估者、指導者、反饋者，并可作為考核者的角色參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）[3]。OSCE 又稱臨床多站式考試，是通過多個設(shè)定考站，完成一系列的考核任務(wù)，從而評價其臨床知識、態(tài)度和（或）技能，被公認是目前最有效可信的評價臨床護理專業(yè)學生核心能力的一種方式[4]。因此，本研究在外科護理學教學中采用TSP 理實一體化教學，并進行TSP/OSCE 考站模式考核，現(xiàn)將研究成果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以班級為單位，采用整體抽樣方法選取我院2020 級護理三年制71、72 兩個班學生為研究對象，共99 人，女生87 人，男生12 人。其中71 班為對照組，共50 人（女生44 人，男生6人），平均年齡（17.62±1.35）歲；72 班為實驗組，共49 人（女生43 人，男生6 人），平均年齡（17.34±1.21）歲。兩組學生均同年同專業(yè)統(tǒng)招入校，學制3 年，在班級氛圍、教育背景、學習成績等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組由同一教師帶教，實施理實一體化教學。授課內(nèi)容、授課學時、授課教材和授課計劃均一致。授課內(nèi)容選自《外科護理學》教材第七章“手術(shù)前后病人的護理”，共10 課時，其理論講解中設(shè)計4 項實踐操作，分別是術(shù)前呼吸道護理、術(shù)前適應性訓練指導、術(shù)后傷口換藥、術(shù)后壓瘡護理。教學結(jié)束后對兩組學生統(tǒng)一進行TSP/OSCE 考核。

1.2.1 對照組采取“案例引入—教師講解—模型示教（觀看視頻）—模型練習（角色練習）—教師指導”的理實一體化教學。理論講解中如涉及上述4 項實踐操作，教師均以模型示教或播放視頻的形式授課，學生均以分組模型練習或角色互換練習（學生可互相扮演“病人”和“護士”）為主。

1.2.2 實驗組采取“案例引入—教師講解—利用TSP 示教—利用TSP 練習—教師與TSP 雙重指導”的情景式理實一體化教學。教師以TSP 為例按護理程序示教，學生每組練習中有一名TSP 輔助，TSP 會模仿相應疾病的病人，設(shè)置不同情景，并對學生的操作做出點評與指導。（1）TSP 病例編寫。經(jīng)過查閱大量的文獻和參考教學大綱，潛心鉆研教材，去省級醫(yī)院門診調(diào)研，觀察醫(yī)護診療過程，結(jié)合真實場景編寫TSP 劇本，并用于開展理實一體化教學。（2）TSP 的選擇與培訓。TSP 采取自愿報名的方式選拔。我院臨床系有5 名專職教師入選，均為臨床護理專業(yè)、講師及以上職稱、8 年以上教齡、有醫(yī)院臨床實踐經(jīng)歷，其中碩士4 名，本科1 名，平均年齡39.5 歲。經(jīng)過3 個月的專業(yè)培訓，均具備一定的表演和模仿能力。培訓內(nèi)容為劇本解讀、角色演練、臨床觀摩、矯正練習、強化訓練、劇本完善，全程請專業(yè)人士在神態(tài)、姿勢、語言、微表情、肢體動作等方面予以指導。在訓練中嚴格遵循守時、表演忠實于劇本、場景接近真實、保持客觀中立（切不可認為自己懂醫(yī)學常識就自行更改、刪除、增加癥狀或社會經(jīng)歷）等基本原則，取得了較為滿意的培訓效果。

1.3 評價指標

1.3.1 TSP/OSCE 考核對照組和實驗組完成10 課時的教學內(nèi)容后，統(tǒng)一安排時間進行TSP/OSCE 考核。依據(jù)護理專業(yè)學生的培養(yǎng)目標，結(jié)合護理課程的專業(yè)特點，設(shè)置OSCE 考站。以一名急性膽囊炎病人從“入院—手術(shù)—出院”的護理情景為例，設(shè)置5 個考站（見表1），各考站之間以TSP 的病情串聯(lián)，要求考生在每個考站完成對應任務(wù)。每個考站都有一名TSP，每個考站的TSP 均扮演該名病人。

表1 TSP/OSCE 考站設(shè)置Table 1 Set of TSP/OSCE examination station

1.3.2 考核形式學生以團隊形式參加考核，團隊每個成員都必須參與其中一個考站的任務(wù)。兩組分別應用學習通隨機搖號功能進行組隊，對照組50 人，分10 個團隊；實驗組49 人，先5人組成一個團隊，組成9 個團隊，再由其余4 人組成一個團隊，共10 個團隊。

1.3.3 考核評分以各團隊總成績計分。各個考站針對教學大綱設(shè)定問題，制訂考核內(nèi)容及任務(wù)，每個考站的考官是2 名教師和本站的TSP。每個考站的團隊成員考核結(jié)束后，現(xiàn)場評分取均值，每個考站團隊成員的均值分數(shù)相加為團隊總成績。

1.4 問卷調(diào)查

建立OSCE考 站考生微信群，制作二維碼，待TSP/OSCE 考核結(jié)束后，發(fā)放自制的教學效果評價問卷和TSP/OSCE 考核評價問卷，要求兩組學生在規(guī)定時間內(nèi)完成，以無記名方式進行。兩份自制問卷考生均掃碼完成，各99 份，問卷有效回收率均為100%。（1）教學效果評價問卷：測評兩組的教學效果，包括提高師生互動能力、提高學習專注能力、提高協(xié)同合作能力、提高護患溝通能力、提高獨立思考能力、提高臨床觀察能力、提高綜合護理能力、提高動手操作能力、提高預見分析能力、提高自我防御能力，共10 個條目，每個條目有“是”和“否”兩個選項。（2）TSP/OSCE 考核評價問卷：調(diào)查兩組考生對本次TSP/OSCE 考核的場所設(shè)施、組織安排、考場氛圍、TSP 的表演、自身綜合能力發(fā)揮、考站難易度設(shè)置、考試客觀公正等7 個方面的滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 24.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料評分值描述采用（±s），組間對比經(jīng)t 檢驗；計數(shù)資料描述采用[n（%）]，組間對比經(jīng)χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生TSP/OSCE 考核成績比較

本研究結(jié)果顯示，通過TSP/OSCE 考核后，實驗組各考站的平均成績和總成績均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生TSP/OSCE 考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of TSP/OSCE assessment scores between two groups of students（±s，score）

表2 兩組學生TSP/OSCE 考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of TSP/OSCE assessment scores between two groups of students（±s，score）

t P實驗組對照組組別第一站成績第二站成績11.32±1.34 8.28±2.32 3.429 0.001第三站成績第四站成績第五站成績25.56±2.66 21.98±2.87 7.110 0.000 12.20±2.47 8.76±1.39 5.013 0.000 26.11±1.93 22.85±2.64 7.029 0.000 7.63±1.02 5.91±1.11 1.978 0.016總成績82.82±1.88 68.78±2.07 13.240 0.000

2.2 兩組學生對教學效果的評價比較

本研究結(jié)果顯示，實驗組學生教學效果評價問卷各個條目選“是”的人數(shù)比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組學生對TSP/OSCE 考核的評價

本研究結(jié)果顯示，兩組學生對本次TSP/OSCE 考核的場所設(shè)施、組織安排、考場氛圍、TSP 的表演、考試客觀公正這五方面滿意度100.00%；實驗組在自身綜合能力發(fā)揮、考站難易度設(shè)置兩方面的滿意人數(shù)比例明顯高于對照組，見表4。

表4 兩組學生對TSP/OSCE 考核的評價[n（%）]Table 4 Evaluation of TSP/OSCE assessment from two groups of students[n（%）]

3 討論

3.1 TSP 參與理實一體化教學，有助于提高學生綜合實力

TSP 模仿真實病人，反映病人真實病情，還原臨床真實場景，學生如同在醫(yī)院，身臨其境般觀摩護理過程。通過理論講解、TSP 對劇本的表演、教師對TSP 病情的護理，整個護理程序過渡自然，符合理實一體化教學的目標要求。練習環(huán)節(jié)仍以TSP 訓練學生，TSP 可按劇本適時變換情景，使病情發(fā)生變化，或設(shè)置突發(fā)情況，考驗學生的觀察能力、溝通能力、預見能力。這樣的訓練既緊張刺激又充滿挑戰(zhàn)。研究表明，TSP 參與理實一體化教學，能讓學生在解決“病人”的實際問題中學習隱含的概念、原理和觀點[5]，從而舉一反三，融會貫通，提高整體素質(zhì)和綜合實力。本研究中表3 結(jié)果顯示，實驗組教學效果評價問卷各個條目選“是”的學生人數(shù)比例顯著高于對照組（P＜0.05），充分證明了TSP 參與理實一體化教學的有效性和可行性。

3.2 TSP 參與OSCE 考核能有效評價學生的臨床思維能力，客觀且公正

TSP/OSCE 考核中，每一站的TSP 既作為該考站的病人，又是該考站的考核者，具有表演者與參評者的雙重角色。根據(jù)提前設(shè)計好的劇本，每一站的TSP 都有相應的表演任務(wù)，如把劇本中的病史、部分癥狀和體征、檢查結(jié)果等進行口述，學生有問則答，不問則不答，而有些癥狀和體征則需要通過語言、表情和軀體反應表達出來，學生通過對TSP 的觀察和溝通，完成考核任務(wù)。TSP 作為考官，也能根據(jù)學生的表現(xiàn)客觀給予評分。同時為防止考站考題的泄密，每一位考生提前簽署保密協(xié)議，考試結(jié)束后由組織者帶到學生專用休息室，待全部考生考核結(jié)束后方可離開，防止提前漏題，確保考核的公正性。本研究表4 結(jié)果顯示，實驗組和對照組對“考試客觀公正”滿意的學生占比均為100.00%，證實TSP 參與OSCE 考核行之有效，客觀公正。

3.3 TSP/OSCE 考站模式有利于發(fā)現(xiàn)學生學習差異

設(shè)計OSCE 考站時，考慮到人力、物力、時間等因素，本研究把考核形式設(shè)為團隊方式考核，5 人為一團隊，五大考站，團隊每個成員都必須參與其中一個考站的任務(wù)，成員在完成任務(wù)中如有遺漏或錯誤，其他成員可補充或糾正，補充糾正者單獨加分，這樣既可以保證人人參與，分工協(xié)調(diào)，又能發(fā)現(xiàn)學生尚未掌握或掌握不足的知識和技能，及時發(fā)現(xiàn)學生學習差異。根據(jù)每個考生在考核中的表現(xiàn)了解其知識掌握的薄弱點，找出共性錯誤和個性問題，進行針對性的差異輔導。共性錯誤可通過集體點評予以糾正。個性問題可通過考生的考核記錄單，制訂個人學習計劃，以線上交流方式進行。這樣所有考生均可通過教師的反饋指導，反思本次考核中的表現(xiàn)，從而挖掘在平時學習中容易被忽視的重要知識點。

3.4 TSP/OSCE 考核有效接軌護理技能大賽

當前，全國護理專業(yè)學生組和教師組的護理技能大賽已逐漸發(fā)展為團隊形式考核，這種趨勢符合TSP/OSCE 多站式考核模式。筆者嘗試設(shè)計團隊參與的OSCE 多站式考核，能大大節(jié)約時間，切實解決OSCE 考核耗時較長、各考站考官及TSP 易疲乏等問題。同時，以O(shè)SCE 考核為橋梁，搭建護理技能大賽培訓基地，通過多站式考核總體評價每個團隊的綜合實力和個人表現(xiàn)能力，明確針對性輔導的方向，為今后選拔護理大賽選手提供參考。TSP/OSCE 考核的團隊形式與當前護理技能大賽對接，旨在提高表3 中的10 項能力，培養(yǎng)護理專業(yè)技能型人才。在實際考核中可利用團隊成員“怕給團隊拖后腿”的心理，充分調(diào)動其積極性和主觀能動性，發(fā)揮團隊整體合作技能。

3.5 TSP/OSCE考核可與傳統(tǒng)考試互補，但有待完善

應用TSP設(shè)置五大考站進行OSCE考核，價值在于TSP和帶教教師共同作為考核者，可以在一個固定的時間段從多層面、多角度對學生的臨床護理綜合能力做一個整體的全面評價。和傳統(tǒng)考試相比，具有靈活性、變通性、實用性，更接近臨床實際工作需求，避免了傳統(tǒng)考試內(nèi)容和題型固化的弊端。但OSCE 主要考核的是技能操作，所以有必要和傳統(tǒng)考試相結(jié)合。先以傳統(tǒng)考試考查學生的基本理論知識，再以O(shè)SCE 考核學生對理論知識的實踐應用，既能體現(xiàn)團隊協(xié)作精神，又能有效接軌當前護理技能大賽需求。另外，筆者在教學中發(fā)現(xiàn)實驗組有少數(shù)學生對TSP 的觀摩學習有一定的倦怠心理，建議今后TSP教學中可投屏“專家訪談連線”或錄制一段臨床真實病人護理過程的視頻，與信息化教學有效結(jié)合起來，活躍課堂氣氛，提高學生學習積極性。本研究認為TSP/OSCE 考核能客觀評價外科護理理實一體化教學的效果，但在優(yōu)化OSCE 考站、豐富OSCE考核內(nèi)容和試題庫構(gòu)建方面還需進一步完善。