基于置信職業行為的評價在神經內科住院醫師規范化培訓中的實踐探索

季秋虹，錢海蘭

（南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001）

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫學生成長為臨床高層次醫師的必經之路，對提升醫療服務質量極為重要。神經內科專業性和實踐性強，而住培醫師專業各異，多存在神經內科基礎知識和技能薄弱的問題[1]。如何提升神經內科住培醫師的臨床基本功以及綜合素質一直是醫學教育者研究的熱點。置信職業行為（Entrustable Professional Activities，EPAs）又稱“可信賴專業活動”，由荷蘭Olle ten Cate 教授于2005 年首次提出，是指監督者或指導者評價學習者在何種程度的認可和信任下能夠以有效和安全的方式完成特定任務，從而評價學習者在執行該項特定任務時所達到的能力或水平[2-3]。EPAs 在國外被醫學教育者廣泛應用于多個醫學專業的培訓與評估[4]。我國學者于2019 年將EPAs引入國內，應用于全科、婦產科[5]、急診[6]、護理學等?？婆嘤?，但鮮見在神經內科住培中的應用報道[7]。本研究將EPAs 應用到神經內科住培中，以期為神經內科住培提供新的方法，增強培訓效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究經我院相關倫理委員會批準。以2019 年1 月—2022 年12 月在我院神經內科進行住培的168 名醫師作為研究對象，以2019 年1 月—2020 年12 月參與住培的78 名醫師為對照組，其中男34 名，女44 名；年齡22～29 歲，平均年齡（25.32±2.13）歲。以2021 年1 月—2022 年12 月參與住培的90名醫師為觀察組，其中男46 名，女44 名；年齡22～31 歲，平均年齡（23.38±2.08）歲。納入標準：全程在本院神經內科培訓基地進行住培的醫師。排除標準：中斷培訓超過2 周或中途退出者。

1.2 方法

兩組住培醫師均需完成包括17 個月的神經內科病房培訓，4 個月的神經內科急診培訓以及12 個月的神經電生理、神經影像科、神經介入科、康復科、心血管內科、神經外科、重癥監護病房等的輪轉和學習任務。

1.2.1 對照組采用常規方法進行神經內科住培。每位住培醫師在每個科室嚴格按照教學大綱，由至少2 位副主任及以上職稱的帶教教師采用“以老帶新”的教學方法，通過管理患者，參加門診、急診和腦功能室工作，個案查房，病例討論，業務學習，讀書報告會等形式，幫助住培醫師準確采集病史、規范體格檢查、正確診斷和治療分析，培養病歷書寫能力、溝通技巧及臨床實踐能力等，從而使其能獨立處理神經內科常見疾病。

1.2.2 觀察組采用基于EPAs 評價的教學方法進行神經內科住培。（1）制訂基于EPAs 評價的神經內科住培方案和考核標準。①培訓目標。以EPAs 為基礎，神經內科住培醫師在住培期間，具備與培訓年資相適應的、逐年遞增的神經內科臨床醫療崗位勝任力。②培訓內容。在參考神經內科專業教材、學術指南和神經內科住培相關規定以及查閱文獻[8-12]和征求專家意見的基礎上，確定培訓內容包括6 個方面，即規范的患者照護、系統全面的醫學知識、符合醫療衛生系統管理要求的實踐、基于實踐的學習與改進、良好的職業素養、高效的溝通能力。規范的患者照護包括：A.接診患者。B.采集病史，包括詳細全面的詢問病史和體格檢查以及判讀實驗室檢驗、神經影像學檢查等報告。C.臨床診斷與鑒別診斷，整合病史信息以明確患者的臨床問題；為患者制訂全面的診療和管理計劃；及時、準確、規范下達醫囑。D.管理患者，包括進行神經影像檢查、靜脈溶栓、急診神經內科介入的溝通、腰椎穿刺、頭痛、抽搐、意識喪失、呼吸循環衰竭、顱內高壓、高血壓、高血糖、高熱等緊急情況的處理。E.完成頭顱影像學檢查、腰椎穿刺和腦脊液檢查、人工氣道的建立、呼吸機輔助呼吸、心肺復蘇等操作并研讀檢驗和檢查結果。F.跨專業和跨學科協作，開展神經介入、心血管、危重癥患者?？茣\并應答其他科室的會診。G.規范完成醫療記錄。H.完成患者院內不同科室間的安全轉運與交接。系統全面的醫學知識包括：A.識別并初步評估神經內科急危重癥；B.掌握診斷學、腦血管疾病、神經免疫疾病、周圍神經疾病、遺傳變性病、發作性疾病等的相關知識以及有創和無創檢查、檢驗的理論知識；C.對神經內科常見癥狀和危及生命狀態的緊急處置知識。符合醫療衛生系統管理要求的實踐包括：A.能夠依法行醫；B.能夠在神經內科專業團隊中高效工作，包括開展緊急溶栓、介入、搶救、會診、住院等工作；C.能夠識別影響醫療費用的因素并基于疾病診斷相關分組收費開展具有成本效益的醫療服務；D.能夠有效實現患者三級轉診；E.能夠應對突發公共衛生事件?；趯嵺`的學習與改進包括：A.能夠快速總結和歸納知識、匯報病例；B.能夠通過醫務部門的工作業績反饋實現學習和提高；C.能夠開展?？葡嚓P的教學工作；D.具備解決臨床問題、進行臨床經驗總結并開展學術研究的相關能力。良好的職業素養包括：A.在職業行為中遵守倫理和道德規范；B.有責任心，能較好地履行職責；C.有同情心和愛傷觀點，關愛、尊重患者及其家屬；D.評估患者的個性化特點，滿足其合理需求；E.與醫護技團隊成員進行良好的合作。高效的溝通能力包括：A.能夠與患者和其家屬進行高效的雙向溝通并簽署知情同意書，尤其是與缺血性卒中患者及其家屬進行靜脈溶栓和神經介入治療前的溝通；能夠對患者家屬有效進行不良結局的溝通。B.具備對患者和其家屬、大眾開展健康教育和健康促進的能力。C.能夠和醫療照護團隊有效溝通，包括同事、上級、護士、相關科室人員和技師等。③EPAs 評價標準。采用Likert 量表5 級計分法，根據帶教教師對住培醫師的監督程度和住培醫師執行關鍵行為的能力將EPAs 分為5級[13]。Ⅰ級指初學者，是住培醫師僅在現場觀看，即便在帶教教師全程監督下也不具備完成任務的技能；Ⅱ級指高級初學者，是住培醫師可以在帶教教師的現場監督下完成任務；Ⅲ級指勝任級，是住培醫師可以在帶教教師的偶爾監督下完成任務；Ⅳ級指精通級，是住培醫師在無監督的情況下可獨立完成任務；Ⅴ級指專家級，是住培醫師可以成為監督者，可監督低年資醫師完成任務。以腰椎穿刺術為例，說明神經內科住培醫師腰椎穿刺術的評價內容及其置信等級評價標準，見表1。

表1 神經內科住培醫師腰椎穿刺術評價內容及其置信等級評價標準Table 1 Evaluation contents and EPAs level evaluation criteria of lumbar puncture performed by neurology resident physicians

（2）實施基于EPAs 評價的神經內科住培與考核。①指導教師培訓。基于EPAs 評價的神經內科住培方案形成后，課題組負責人對神經內科及相關培訓科室的帶教教師進行了4 學時的統一培訓，內容包括EPAs 的概念、應用進展、實施方法、考核要求和方式等。培訓結束后對所有帶教教師進行理論考核和神經內科查體的EPAs 模擬評價，確保每一位帶教教師都掌握EPAs評價的理論知識、指導和考核要點。②實施過程中的質量控制。課題組明確了各個成員的分工和職責，建立工作微信群，實時掌握帶教教師和住培醫師對EPAs 評價的體驗、存在問題及建議。課題組每月召開一次住培醫師座談會，征求住培醫師對EPAs 模式以及帶教教師的學習反饋。每月課題組到相關科室進行培訓實施情況的現場跟蹤，關注帶教教師的執教能力、住培醫師的學習進展、患者安全以及培訓實施過程中存在的安全隱患，課題組采用“頭腦風暴法”對存在的問題進行原因分析，提出并落實改進措施，針對住培醫師的知識和技能薄弱點增加小講課、讀書報告會、病例討論會、床邊教學查房、靜脈溶栓質控分析會、模擬操作以及情景演練等，針對教學管理工作測評中帶教教師的不足之處進行針對性指導和改進。

1.3 觀察指標

1.3.1 出科考核成績住培結束后，科室組織出科考核，考核內容包括理論知識和實踐能力，滿分均為100 分。理論知識考核試卷由課題組統一命題、組織考試、統一閱卷。實踐能力考核采用客觀結構化考核方式，由課題組教師參照神經內科住培考核大綱制訂考核標準，利用標準化病人和模擬人進行考核，考核內容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、檢驗結果研判、常見操作、急診急救、職業態度、基本理論、臨床思維、醫患溝通、團隊協作等。

1.3.2 對住培的滿意度住培結束后，采用課題組自制的住培滿意度調查表對兩組住培醫師進行無記名方式調查。調查內容包括課程設計、教學方式、考核方式以及帶教教師的理論水平、實踐技能、臨床思維能力、管理患者能力、溝通能力、職業素養、教學和科研能力等，滿分100 分，得分越高代表住培醫師對住培的滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件包對研究數據進行統計學分析，計量資料采用（±s）進行統計學描述，計數資料采用（%）進行描述，兩組住培醫師的出科考核成績和住培滿意度評分均采用t 檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培醫師出科考核成績比較

兩組住培醫師入科考核成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。住培結束后，觀察組出科理論知識成績和實踐能力成績均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培醫師考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups of resident training physicians（±s，score）

表2 兩組住培醫師考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups of resident training physicians（±s，score）

組別出科實踐能力成績84.56±7.44 89.32±9.31 2.845 0.027對照組觀察組t P入科理論知識成績70.93±5.00 72.57±5.13 1.149 0.187入科實踐能力成績78.38±6.09 77.59±6.43 1.453 0.213出科理論知識成績84.47±6.14 90.20±8.66 3.081 0.016

2.2 兩組住培醫師的住培滿意度比較

觀察組住培醫師對住培的滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫師的住培滿意度比較（±s，分）Table 3 Comparison of resident training satisfaction between two groups of resident training physicians（±s，score）

表3 兩組住培醫師的住培滿意度比較（±s，分）Table 3 Comparison of resident training satisfaction between two groups of resident training physicians（±s，score）

組別滿意度評分90.45±5.71 96.01±3.23 2.827 0.034 n對照組觀察組78 90 t P

3 討論

3.1 基于EPAs 評價的住培可提高住培醫師的出科考核成績

由表2 可見，兩組神經內科住培醫師入科理論知識和實踐能力考核成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而住培結束后，觀察組出科理論知識和實踐能力考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05）。這與國內相關研究成果一致[5]。我國自2013 年起在全國范圍正式開始實施住培制度[14]。神經內科住培不僅注重住培醫師神經病學知識和技能等的培養，還強調職業素養、溝通合作、自主學習等非專業能力的培養[15]。隨著醫學教育改革的不斷深入，住培強調以提高住培醫師崗位勝任力為目標。崗位勝任力是某一組織中能夠勝任崗位工作并可預測員工未來工作績效的一種特征，包括知識、技能、態度、特質、動機和行為等多個方面[16]。但崗位勝任力的概念相對抽象、難以進行有效和持續的評價。EPAs 強調臨床實踐活動中的“關鍵”行為[17]，以任務執行者執行臨床關鍵行為的受監督程度和行為的完成度來對其崗位勝任力水平進行評價，不僅僅是給出簡單的得分，而是進行細化的、逐漸遞進的等級評價。EPAs 評價基于臨床實踐環境和崗位勝任力對住培醫師進行評價，強調醫療實踐活動的整體性，有效彌合了抽象的“勝任力”概念與臨床實踐職業行為之間的鴻溝，使崗位勝任力評價成為可觀察、可衡量的行為[18]。當住培醫師達到某一等級時，可以順利進入下一階段的學習；當住培醫師不能達到某一等級時，帶教教師和督導者及時尋找其學習和實踐中存在的薄弱環節和遇到的困難，進行針對性指導，幫助其順利實現目標，即時、針對性、客觀的評價和反饋、再培訓、再考核使住培醫師的住培形成良性循環，有效提高了其崗位勝任力。

3.2 基于EPAs 評價的住培可提高住培醫師的住培滿意度

本研究中，由表3 可見，住培結束后，觀察組對住培的滿意度評分顯著高于對照組（P＜0.05）。基于EPAs 評價的住培讓住培醫師明確自己在關鍵職業行為中應達到的等級以及存在的不足，有利于激發其自主學習意識?；贓PAs 的評價強調多個核心能力的培養，監督者幫助住培醫師適應從醫學生到臨床醫師觀念和行為的轉變，教會他們管理患者、學習和提升自己的方法、科研檢索工具的使用等，有效提高了住培醫師的臨床思維和解決實際問題的能力。同時，即時的評價和再培訓也增加了住培醫師學習和實踐的機會，有效提高了其崗位勝任力和住培滿意度。