改良CBL 教學(xué)法在耳鼻咽喉科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

裴靜，楊樂(lè)樂(lè)，黃彩琴，王娟，王利國(guó)，周雅利，陶躍進(jìn)

1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院江寧臨床學(xué)院，江蘇南京 211100；2.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇鹽城 224055

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中最重要的階段，是完成從學(xué)生到臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)化、檢驗(yàn)理論教育成果及綜合素質(zhì)的重要階段。實(shí)習(xí)質(zhì)量直接關(guān)系到實(shí)習(xí)生的個(gè)人職業(yè)發(fā)展、學(xué)校及醫(yī)院教育水平的評(píng)價(jià)、未來(lái)醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)[1-3]。耳鼻咽喉頭頸外科是臨床三級(jí)學(xué)科，極具專科特色[4]，實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)知識(shí)支撐，加之耳、鼻、咽、喉等結(jié)構(gòu)隱蔽，難以直接觀察，必須借助相應(yīng)的專科器械和儀器設(shè)備，大大增加了臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的難度和壓力。為了提高實(shí)習(xí)效率和內(nèi)涵，有必要對(duì)耳鼻咽喉科教學(xué)方法進(jìn)行改革。

以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法（case-based learning,CBL）是臨床實(shí)習(xí)中行之有效的教學(xué)方法，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，具備啟發(fā)式教學(xué)的特點(diǎn)[5]。結(jié)合耳鼻咽喉科專科特殊性，本研究嘗試將臨床科研思維及人文精神植入耳鼻咽喉科CBL 教學(xué)中，選取2021 年7 月—2022 年6 月南京市江寧醫(yī)院耳鼻喉科實(shí)習(xí)的57 名實(shí)習(xí)生，使教學(xué)與臨床科研在教學(xué)實(shí)踐中有機(jī)結(jié)合，為實(shí)習(xí)生今后職業(yè)生涯的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院的57 名實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，其中有3名實(shí)習(xí)生未能完成實(shí)習(xí)，共54 名實(shí)習(xí)生參與研究，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組27 名。觀 察 組 男13 名，女14 名；年 齡18～21 歲，平 均（20.07±0.82）歲。對(duì)照組男15 名，女12 名；年齡18～21 歲，平均（19.98±0.79）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)習(xí)過(guò)程中兩組使用同一組教學(xué)案例，待實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考核并比較。教學(xué)前準(zhǔn)備：根據(jù)實(shí)習(xí)大綱，結(jié)合耳鼻喉科常見(jiàn)病種，精心設(shè)計(jì)安排實(shí)習(xí)計(jì)劃。老師集體備課，開(kāi)始前再次明確研究的內(nèi)容、方案及流程。實(shí)習(xí)生入科后，老師根據(jù)實(shí)習(xí)生組別按照實(shí)習(xí)計(jì)劃帶教。

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)的CBL 帶教。由教師在案例教材庫(kù)中選擇典型病例，從發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷等方面引導(dǎo)實(shí)習(xí)生問(wèn)診，每個(gè)環(huán)節(jié)精心設(shè)計(jì)2～3 個(gè)問(wèn)題，例如鼻出血，在實(shí)習(xí)生問(wèn)診時(shí)可以提問(wèn)不同年齡段人群易出血部位，易出血部位的血管支配等問(wèn)題，層層遞進(jìn)引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行深入分析和討論，激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣、求知欲，使實(shí)習(xí)生通過(guò)生動(dòng)的典型案例學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力。實(shí)習(xí)后對(duì)實(shí)習(xí)生日常表現(xiàn)、技能操作、出科考核等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

觀察組進(jìn)行改良CBL 教學(xué)法，在傳統(tǒng)的CBL 教學(xué)方法中融入人文精神及科研思維。由教師在案例教材庫(kù)中選擇典型病例，將問(wèn)題提前發(fā)給同學(xué)預(yù)習(xí)，自行查閱資料，關(guān)注該疾病的治療指南、研究進(jìn)展及研究熱點(diǎn)等，同引導(dǎo)實(shí)習(xí)生思考針對(duì)該類病人接診中有那些注意事項(xiàng)。例如鼻出血一般是急癥，接診時(shí)第一步要關(guān)注生命體征及快速止血處理，要注意語(yǔ)氣語(yǔ)態(tài)、安撫患者緊張焦慮情緒，患者對(duì)醫(yī)生的信任是治療的基礎(chǔ)。實(shí)習(xí)后對(duì)實(shí)習(xí)生日常表現(xiàn)、技能操作、出科考核等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。針對(duì)于科研思維，以科室目前正在進(jìn)行的科研項(xiàng)目鼻息肉病理類型預(yù)測(cè)為切入點(diǎn)，向?qū)嵙?xí)生布置以下兩個(gè)科研問(wèn)題任務(wù)：鼻息肉致病因素的研究進(jìn)展；不同類型鼻息肉的組織病理學(xué)研究。實(shí)習(xí)生可選擇其中一個(gè)問(wèn)題，利用圖書(shū)館和網(wǎng)絡(luò)資源，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，選擇解決問(wèn)題的辦法，同時(shí)在教師的帶領(lǐng)下進(jìn)行科研設(shè)計(jì)，如病例資料收集、統(tǒng)計(jì)分析、撰寫(xiě)論文；在人文精神方面，以鼻出血為例，模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients, SP）診療，在診療結(jié)束后讓實(shí)習(xí)生記錄與患者溝通的所有關(guān)于患者病癥的內(nèi)容，同時(shí)融入實(shí)習(xí)生對(duì)患者病癥痛苦的理解，思考患者的境遇，并深度挖掘患者在疾病背后所包含的個(gè)人角色、情緒反應(yīng)、觀念信仰等，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生同理心、愛(ài)殤觀念，強(qiáng)化對(duì)實(shí)習(xí)生的人文精神方面的教育。

1.3 觀察指標(biāo)

包括調(diào)查問(wèn)卷分析及出科考核成績(jī)。其中調(diào)查問(wèn)卷包括對(duì)耳鼻喉基本解剖的掌握、對(duì)耳鼻喉常見(jiàn)病的掌握、專科查體能力、接診患者及與患者的溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、文獻(xiàn)查閱及閱讀能力、科研思維及科研能力、自主學(xué)習(xí)能力、對(duì)現(xiàn)行的實(shí)習(xí)安排評(píng)價(jià)及對(duì)就業(yè)及考研的規(guī)劃10 個(gè)方面，每方面0～10 分。出科考核成績(jī)包括理論、案例分析及日常表現(xiàn)3 項(xiàng)，前2 項(xiàng)滿分均占40 分，后1 項(xiàng)占20分，總分100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較

教學(xué)后，觀察組在接診患者及與患者的溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、文獻(xiàn)查閱及閱讀能力、科研思維及科研能力、自主學(xué)習(xí)能力、對(duì)現(xiàn)行的實(shí)習(xí)安排評(píng)價(jià)及對(duì)就業(yè)及考研的規(guī)劃方面評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較［(±s)，分］

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較［(±s)，分］

問(wèn)卷內(nèi)容對(duì)耳鼻喉基本解剖的掌握對(duì)耳鼻喉常見(jiàn)病的掌握專科查體能力接診患者及與患者的溝通能力團(tuán)隊(duì)合作能力文獻(xiàn)查閱及閱讀能力科研思維及科研能力自主學(xué)習(xí)能力對(duì)現(xiàn)行的實(shí)習(xí)安排評(píng)價(jià)對(duì)就業(yè)及考研的規(guī)劃總分觀察組（n=27）對(duì)照組（n=27）教學(xué)前5.41±1.01 6.15±1.22 4.01±1.13 4.45±1.14 4.89±1.32 6.78±1.12 6.63±1.21 5.26±1.33 5.63±1.25 4.22±1.16 66.72±7.37教學(xué)后7.11±1.25 7.56±1.34 7.45±1.15 8.21±1.08 8.96±1.35 8.64±1.25 8.52±1.46 8.07±1.45 8.52±1.33 8.24±1.34 82.26±4.65教學(xué)前5.19±1.05 6.05±1.24 3.93±1.26 4.31±1.05 4.72±1.28 6.75±1.27 6.19±1.44 4.96±1.21 5.41±1.05 4.19±1.02 66.44±7.77教學(xué)后7.04±1.06 7.33±1.15 7.56±1.31 7.42±1.28 7.62±1.26 7.89±1.34 7.56±1.12 7.25±1.34 7.62±1.04 7.23±1.41 75.15±4.70 t教學(xué)后值0.222 0.677 0.328 2.451 3.771 2.127 2.711 2.158 2.770 2.698 5.588 P教學(xué)后值0.825 0.502 0.744 0.018＜0.001 0.038 0.009 0.036 0.007 0.009＜0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)比較

觀察組理論考核、案例分析及日常表現(xiàn)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)比較［(±s)，分］

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)比較［(±s)，分］

項(xiàng)目理論考核案例分析日常表現(xiàn)總分對(duì)照組（n=27）35.67±1.78 36.27±1.15 16.46±1.34 82.32±6.61觀察組（n=27）38.56±1.03 38.92±1.20 18.22±1.02 88.10±6.05 t 值7.302 8.285 5.431 3.352 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 0.002

3 討論

耳鼻咽喉科專科性較強(qiáng)，理論學(xué)習(xí)時(shí)間短，大部分實(shí)習(xí)生理論知識(shí)儲(chǔ)備不足。問(wèn)卷調(diào)查顯示實(shí)習(xí)生對(duì)耳鼻喉基本解剖、常見(jiàn)病及專科查體能力自評(píng)分均較低[6]。針對(duì)此現(xiàn)狀，本院臨床采用CBL 教學(xué)法，以具體病例為導(dǎo)向，以實(shí)習(xí)生為主體，通過(guò)典型病例，結(jié)合大量精美圖片、視頻，使實(shí)習(xí)生更直觀的感受疾病的演變過(guò)程，能形象理解及記憶，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行深入分析和討論，激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣和求知欲，培養(yǎng)臨床思維能力[7-8]。實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)中積極性及參與度明顯提高，互相練習(xí)專科查體、主動(dòng)爭(zhēng)取動(dòng)手機(jī)會(huì)，同時(shí)認(rèn)識(shí)到耳鼻喉科與全身多種疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，課后能自主補(bǔ)習(xí)理論知識(shí)不足之處。

臨床與科研相輔相成，在臨床帶教中大部分學(xué)生對(duì)臨床科研興趣低、科研意識(shí)淡薄，極少數(shù)對(duì)科研感興趣的學(xué)生也覺(jué)得無(wú)從下手，不會(huì)搜索及篩選文獻(xiàn)，不會(huì)提煉研究課題，不會(huì)使用相關(guān)軟件[9-10]。本次研究通過(guò)改良CBL 教學(xué)法在耳鼻咽喉科中應(yīng)用，以科室既往開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生提煉出問(wèn)題，引發(fā)學(xué)生探索的興趣。具體從每個(gè)小問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生去思考，讓學(xué)生感受到科研沒(méi)想象中困難。通過(guò)一步步引導(dǎo)，提升學(xué)生的科研思維及科研能力。

本次研究結(jié)果提示，觀察組在接診患者及與患者的溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、文獻(xiàn)查閱及閱讀能力、科研思維及科研能力、自主學(xué)習(xí)能力、對(duì)現(xiàn)行的實(shí)習(xí)安排評(píng)價(jià)及對(duì)就業(yè)及考研的規(guī)劃方面評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。可見(jiàn)改良CBL 教學(xué)法在耳鼻咽喉科臨床實(shí)習(xí)中可提升實(shí)習(xí)生在專科查體、與患者溝通、科研及就業(yè)等方面的能力。本研究還顯示，觀察組在出科總成績(jī)包括理論考核、案例分析及日常表現(xiàn)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明改良CBL 教學(xué)法可提升耳鼻喉科實(shí)習(xí)生的出科成績(jī)。

如何加強(qiáng)人文素質(zhì)教育及通科教育是迫在眉睫的重大課題。臨床實(shí)習(xí)的第一步就要把人文教育無(wú)聲的融入其中，在提高學(xué)生人文素養(yǎng)、臨床溝通能力的同時(shí)教會(huì)學(xué)生識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)的能力。耳鼻咽喉科學(xué)專業(yè)知識(shí)中蘊(yùn)含豐富的人文精神，在實(shí)習(xí)帶教中把醫(yī)療服務(wù)、健康管理和人文關(guān)懷有機(jī)地與臨床專業(yè)知識(shí)相結(jié)合，把人文精神融入教育的每個(gè)細(xì)節(jié)，使實(shí)習(xí)學(xué)生在掌握專業(yè)知識(shí)的同時(shí)提高人文素質(zhì)修養(yǎng)[11]。

改良CBL 教學(xué)法應(yīng)用于耳鼻咽喉科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，實(shí)習(xí)生考核成績(jī)高，表現(xiàn)相對(duì)更優(yōu)秀，值得臨床教學(xué)推廣。