基于肝“體陰用陽”論治黃體功能不全

王欣哲 金 晶

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

黃體功能不全（luteal phase defect，LPD）是排卵后黃體發育不全或功能低下，表現為孕激素分泌不足，子宮內膜分泌反應性降低[1]，其與月經不調、不孕及早期流產關系密切[2]。在育齡期女性自然周期中，其發病率為3%～10%，且有臨床研究發現，在控制性超促排卵（COH）及體外受精胚胎移植技術（IVF-ET）過程中，LPD的發生率可達100%[3]。LPD在中醫古籍中雖無明確記載，但因其黃體期縮短、經前漏紅、經期延長、不孕、反復流產等臨床表現可歸屬于中醫學“月經先期”“經期延長”“不孕”“胎動不安”等范疇。國醫大師夏桂成教授創立的“調周法”及“心-腎-子宮”生殖軸理論，在婦科疾病的診治中發揮了顯著優勢，然而在“心腎”熱潮中，對“肝”的研究還十分有限。肝體陰而用陽，其在推動女性生殖陰陽節律周期性轉化中發揮了重要作用，且肝腎乙癸同源、肝心共安神志的關聯使治木成為“心-腎-子宮”生殖軸調治的重要部分。筆者落腳于肝臟生理，認為調復肝“體陰用陽”特性推動了橫向調周與縱向調軸的統一，以此治療LPD屢獲佳效，現總結該理論公諸同好。

1 肝用不及——陽氣生發不利

“天地之氣，生發于春，長養于夏”[4]，春失去生動之機便會損害陽氣長養，春陽初生，萬物欣欣向榮，天地陽氣之長養依賴于春之生發，天人相應，于人體亦然。《素問·六節藏象論》指出：“肝者，罷極之本……此為陽中之少陽，通于春氣。”肝與春相應，具“發陳”之性，即“肝主生發”，明代張介賓[5]《類經》中，從字意的角度解釋了木音“角”的意義，“角者觸也，象諸陽氣觸動而生也”，即認為角顯現了陽氣鼓動生發之象，以此謂肝之“生生之機”，是對《黃帝內經》中“肝主生發”立論的發展，體現肝臟具備生發陽氣以啟迪諸臟之用，肝用陽不及則周身陽氣生發不利。現代醫學中將黃體期血孕酮水平低下作為臨床診斷黃體功能不全的重要標準，有研究證明中藥補陽劑可使孕酮分泌增加，改善黃體功能[6]，故黃體功能不全的發病與中醫學陽氣不足狀態關系密切。在中醫婦科月經周期理論中，黃體期對應經前期，陽漸長至重為此期生理狀態，故黃體功能不全等黃體期疾病與經前陽長不及密切相關，夏桂成教授將經前期陽長類型分為血海之陽、精卵之陽、氣中之陽、土中之陽、火中之陽及統領五陽的天癸之陽[7]。“心者，君主之官”，與“天”相對應，而腎封藏之性屬陰歸下，腎精化生癸水，故“天癸”與心腎兩臟關系密切，“癸陽”則為心陽、腎陽所生，殊不知，亦離不開肝之“生生之機”，肝臟生發布散五臟陽氣，為五臟陽氣萌發之生機，正如彭子益“圓運動”理論論述五臟整體觀時指出：東方木氣左升，供應南方火氣，奠定了五臟陽氣周流之基礎[8]。且經前期陽長特點與肝木“用陽”特性有關，“肝為剛臟，其氣急而動”，陽氣主生主動，經前初期陽氣生長快捷且波動少，呈斜直線式上升，其狀態非剛臟無以調動，體現肝“生生之機”為經前黃體期陽氣生長之始。若經前期肝“生生之機”不及，五臟陽氣不利，生殖功能失于溫煦，則基礎體溫雙相轉化時上升緩慢，升溫不足；不僅如此，肝生發之性亦能激發腎“生之精”作用的表達，若肝之生機不足，腎氣不固，則出現月經先期、經前漏紅等LPD的常見臨床表現。故經前期肝“用陽”不及為黃體功能不全的關鍵病機。

2 肝體不足——陰血充養不利

現代醫學研究表明，卵泡期卵泡發育不良，雌激素分泌不足，卵巢對下丘腦正反饋低下影響排卵過程及黃體形成，為黃體功能低下的重要病機[1]，故對黃體功能不全的治療不應僅著眼于經前黃體期，還應積極干預卵泡生長過程，卵泡期對應中醫學月經周期之經后期，此期以陰漸長至重為生理特點，調治經后期使其陰長順利為經間期重陰轉陽、經前期陽長的前提。夏教授六陰學說形象地介紹了經后期陰長過程的推進[9]，即癸陰、海陰、精陰、水陰、帶陽及帶火漸充，癸陰發展為五陰陰長提供動力，海陰發展則沖任血海充盈，水陰發展濡養卵泡發育，帶陽、帶火達重與西醫黃體生成素高峰形成相類似，均為卵泡排出蓄力，故六陰充旺至重則精卵發育良好而排出，是黃體形成、功能健全的重要保障，故對LPD的治療仍需注重對經后期陰長至重的維護。LPD的“血孕酮水平低下、基礎體溫升溫不足”等臨床表現為經前期肝“用陽”不及的直接結果，而有學者將“用”理解為“變動而生萬物”，肝臟之“用”不及則為肝臟病變之果[10]，然而此必由“肝體”病變之因，肝“體陰”是對肝藏血特性的概括，肝所藏之陰血為女性生殖的物質基礎，肝血與腎精互為轉化可為經后沖任血海充盈奠基，二者關系體現于“乙癸同源”“精血藏泄”，腎精化生肝血，肝血滋養腎精，共為經后陰長漸充的根本，若肝“體陰”不足可與腎精虧虛互為影響，限制經后六陰生長，六陰不得達重，卵泡排出不利，女性生殖軸圓運動節律無法向前推進，影響經前陽長水平，故肝“體陰不足”是影響黃體功能的重要因素。

3 肝郁不疏——陰陽轉化不利

臨床常見LPD的病因與生活或環境因素有關，女性壓力過大、情志不舒等影響肝氣疏泄，熬夜、思慮過度等耗傷肝血，肝之為病是育齡期女性LPD的重要原因。有學者發現，LPD患者多性格內向，易抑郁、焦慮[11]，符合中醫情志致病理論，與肝失疏泄有關，且大量證型分析表明肝郁為黃體功能不全的重要證候[11]，故LPD的發病應重視“肝郁不疏”這一重要病機。現代研究顯示，肝疏泄不及，情志刺激會對黃體功能產生不利影響，如慢性應激會減少大鼠黃體數量，降低黃體功能[12]；精神壓力過大等可引起血泌乳素釋放過多，影響黃體生成素對黃體的營養作用，與LPD發病密切相關[13]。肝郁不疏可與肝陰不足、肝用不及相互影響，如肝失疏泄，郁結不散，化火煎熬肝陰，“體陰”不足，肝郁滯不疏，木欲達而不得，亦損傷肝之“生生之機”，則見經后陰長不及，經前陽長不利，故而發生LPD。此外，肝郁為病亦可影響心腎交合，擾亂女性生殖內分泌，影響黃體功能，《傅青主女科·種子》曰：“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”，心腎在胞宮藏泄及女性月經周期陰陽消長變化中發揮了重要作用，而陳士鐸《醫學全書》言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安”，肝主疏泄，疏為升，泄乃降，蓋肝在心腎上下交合中起媒介作用。心肝同主神志，肝腎乙癸同源，肝木之氣和調則心神安寧，腎水封藏；若肝郁不疏則氣血津液停滯，化生瘀血痰濕為病，阻隔心腎。心腎不交，陰陽失衡，胞宮失于調控，胞脈不暢，礙卵排出，經間期陰陽轉化不利，則黃體失健。

綜上，肝臟陰陽的調整是月經周期陰陽節律消長轉化和“心-腎-子宮”生殖軸正常運轉的重要環節，此亦是女性黃體功能健全的必然要求，總結如圖1所示。

圖1 肝“體陰用陽”與生殖軸及月經周期的關系

4 調肝陰陽——調周、調軸相統一

4.1 補肝體，助肝用 肝體陰而用陽，藏血為體，升陽為用，與婦人功能活動屬陽而本體屬陰特性相吻合。女子以肝為先天，肝所藏陰血為女性生殖功能之本，經后期肝腎精血互資，陰長順利，推動卵泡發育成熟，可為陰陽順利轉化、陽初生漸長奠定基礎，經前期肝氣生發以“用陽”，少火生氣，癸陽得以生動，五陽迸發，以維持黃體功能，故調復肝之體用融入“調周”理念中，對治療黃體功能不全有重要意義。

《道德經》云：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，肝臟是陰與陽的統一體，肝木功能的正常發揮依賴于陰陽沖和協調。補肝體、助肝用亦并非獨立的過程，夏桂成教授在經后中、末期注重助陽藥的應用為陰長趨向高水平階段提供動力，而陽長為重的經前期亦離不開陰血的和調。周惠芳教授在治療LPD時常在經前期加用小劑量滋陰藥如白芍[14]，補肝之體以助肝為用，促進陽長以健全黃體功能。談勇教授在治療LPD時注重滋陰補陽序貫，如經后期滋陰常用當歸、白芍、山萸肉等體現滋肝陰而養肝血，經前期用巴戟天、淫羊藿、山藥等溫補肝腎陽氣，推動陽長，維持黃體功能[15]，此調周用藥規律體現對肝“體陰用陽”之性的維護。重視升發肝陽以溫健黃體非一家之言，《藥品化義》[16]中亦指出：“黃芪性溫能升陽”，黃芪在補肝陽中的應用屢見不鮮[17]，“肝苦急，急食甘以緩之”，黃芪味甘性溫而升，緩肝急而升肝陽，有同氣相求之妙。羅頌平教授在經前期注重陰充陽長，強調補腎舒肝，除善用柴胡、陳皮之外，以黃芪之溫助肝陽升發，而使陰陽平衡[18]。連方教授治療LPD時于經后期應用二至天癸丸滋養肝腎陰精的同時于經前期以二仙調經方加減，善用黃芪升陽助肝用，助陽長至重，維持黃體功能[19]。諸學者對黃芪的應用體現了其治療LPD對經前期肝陽調動升發的重視，與經后期滋養肝腎陰精相配合，可見，肝體與肝用互為一體，肝體陰用陽之性貫穿于“月經期-經后期-經間期-經前期”陰陽消長的轉化規律中。補肝體、助肝用維持肝中陰陽協調，亦參與橫向維持月經周期陰陽消長協調有序，其作為調周法的重要內容，在維持黃體功能中發揮了重要作用。

4.2 解肝郁，合陰陽 肝主疏泄，性喜調達，解肝郁以恢復其柔和暢達之性，實現肝中陰陽和合，陰生陽長，肝體得補，肝陽得助。此外，肝主調暢一身之氣，肝郁得解則氣滯得消、痰瘀得化，心腎得通，陰陽既濟，心-腎-子宮功能協調有序，此對黃體功能健全有重要意義。黃體期孕酮水平低下為LPD的重要指征，而現代研究表明疏肝法能提高月經病患者血清孕酮水平[20]，諸中醫學者臨證亦多重視疏肝解郁治療LPD，如周惠芳教授臨證常配伍柴胡、佛手片、炒枳殼等，疏肝行氣化瘀與疏肝理氣化痰共用，既利于解郁舒展陽氣使陽長至重，又使得心-腎-子宮軸陰陽貫通[21]。談勇教授在LPD的治療中常治肝調氣以消痰飲瘀血，多選用夏枯草、澤蘭、丹參、赤芍等入肝經之品，使其疏泄有功，一身之氣周旋流轉，則活血化瘀，祛痰化濁，促進陽長順利，同時配合心理疏導，使患者避免憂郁和過度壓抑，使得肝氣暢達，人體得以保持活潑的陽和狀態，強調此對LPD的治療有輔助價值[15]。助孕湯治療黃體功能不全的臨床療效及實驗機制已被證實[22]，方中妙用柴胡升陽解郁，調暢氣機，促進陽長，此亦凸顯了臨床治療LPD時對疏肝解郁法的重視。肝在心腎交合中起到媒介作用，解肝郁，調肝氣，肝木之氣調和則心神安寧，腎水封藏，心腎陰陽交濟，胞宮功能調和，故解肝郁可作為“調軸法”應用的重要環節，其通過實現縱向調整女性生殖節律陰陽統一，使得心腎陰陽交合，胞宮藏泄有序，從而有效治療LPD。

調周為調軸之目的，調軸是調周之本質，調周法和調軸法相互促進，在治療婦人病中具有不可分割性，其皆以子宮為靶點，實現陰陽交合為根本，而“肝”中陰陽和調正處在二者的交匯點上，肝中陰陽與女性生殖陰陽節律關系密切，通過調復肝中陰陽有利于實現橫向調整月經周期陰陽轉化與縱向調整生殖軸陰陽交合之統一。補肝體、助肝用、解肝郁作為臨床治療LPD的有效方法，在實現肝中陰陽和調基礎上推動維持“月經期-經后期-經間期-經前期”陰陽消長轉化規律及“心-腎-子宮”生殖軸功能協調，從而體現調周與調軸動態聯系的過程，故通過調整肝內陰陽偏頗防治LPD體現了調周、調軸的辯證統一。

5 結語

肝中陰陽與女性生殖陰陽節律相統一，本文論證了肝體陰不足、用陽不及、肝郁不疏為黃體功能不全發生發展的重要機制，調復肝“體陰用陽”特性對治療黃體功能不全有重要意義。補肝體、助肝用、解肝郁作為調復“心-腎-子宮”生殖軸交互作用及月經周期陰陽消長轉化節律的重要環節，可促進中醫婦科“調周法”與“調軸法”優勢的發揮，這不僅強調了黃體功能不全治療的整體性與全面性，亦為其中醫藥研究和治療婦科疾病拓寬了思路。