超聲引導下經皮腔內血管成形術對尿毒癥伴上肢自體動靜脈內瘺狹窄患者內瘺通暢情況、再狹窄發生的影響

張雷，孫元竹，付海霞，許燕，張宏

（1.日照市人民醫院超聲一科，山東日照 276826；2.日照市人民醫院血液凈化科，山東日照 276826）

尿毒癥是急慢性腎衰竭的終末階段，通常是指慢性腎臟病的4 期與5 期[1]。 尿毒癥患者的腎臟失去了正常功能，導致患者出現水、電解質、酸堿平衡紊亂和腎臟內分泌功能失調，體內大量代謝終產物和毒性物質潴留，從而出現一系列癥狀和體征[2]。維持性血液透析（MHD）指利用血液透析或者腹膜透析方法挽救患者的生命， 其是延長尿毒癥患者生命的過渡方法，在臨床中應用廣泛[3]。 自體動靜脈內瘺（AVF）為MHD的首選血管通路。在透析過程中，因反復穿刺、血流動力學改變、鈣磷代謝異常等因素的影響，內瘺血管內膜可增生、鈣化形成等，使部分患者發生AVF 狹窄，限制透析血流量，從而影響透析效果，甚至造成血栓形成、內瘺閉塞，嚴重影響AVF 的遠期通暢率，不利于患者病情的控制， 故須對尿毒癥伴AVF 狹窄患者行積極治療[4]。 外科手術為現階段臨床治療尿毒癥伴AVF 狹窄患者的常用手段，但通常術后需要等待2～4周甚至更長時間恢復， 與此同時患者需通過其他通路（深靜脈置管等）行MHD，從而對透析功效造成一定的影響，易誘發一定的并發癥。近年，隨著醫療技術創新發展，超聲引導下經皮腔內血管成形術（PTA）已逐步成為臨床治療尿毒癥伴AVF 狹窄患者的新手段。超聲引導下PTA 是一項在超聲監測下，經皮穿刺血管置入導絲，并沿導絲將球囊輸送至血管狹窄病變處，而后使用壓力泵打開球囊，將狹窄病變解除的超聲介入技術。 本研究回顧性分析2018 年11 月—2022 年1 月我院收治的66 例尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者的臨床資料， 探究超聲引導下PTA 對治療尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者的具體療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的66 例尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者的臨床資料。 納入標準：符合《中國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）》[5]AVF 應用指征且應用AVF 治療方案； 超聲顯示血管狹窄＞50%，狹窄部位發生在靜脈流出道或者靜脈可穿刺部位；患者臨床資料齊全；舉臂試驗呈陽性。 排除標準：合并肝、腎器官功能不全者；合并惡性腫瘤者；存在嚴重凝血系統異常者；存在血液系統疾病者；存有嚴重精神障礙者；妊娠或哺乳期女性。 按治療方式的不同將患者分為兩組， 其中行常規外科手術治療的31 例患者作為對照組，行超聲引導下PTA 治療的35 例患者作為觀察組。 對照組男15 例，女16 例；年齡30～80 歲，平均年齡（50.10±14.43）歲；透析時間1～132 個月，平均時間（44.74±3.74）個月；文化水平為小學13 例，初高中11 例，專科及以上7 例。 觀察組男13 例，女22例；年齡25～81 歲，平均年齡（57.86±14.30）歲；透析時間4～126 個月，平均時間（41.55±3.57）個月；文化水平為小學13 例，初高中13 例，專科及以上9 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行常規外科手術：構建靜脈通路，密切監測患者生命體征，指導患者取仰臥位，局部麻醉，根據患者情況選擇手術方式。 手術方法1（靜脈流出道狹窄）： 在原吻合口近心端行一長3～4 cm 縱行切口，分離出吻合動脈和靜脈，然后將吻合口近端、遠端橈動脈夾閉， 于狹窄段近心端切斷吻合口近端頭靜脈，對遠心端的頭靜脈進行結扎，若合并血栓形成，切開原吻合口前壁，清理原血管縫線，將血栓取出，以生理鹽水沖洗靜脈端管腔，切除狹窄段管腔，夾閉靜脈近端，在動脈原吻合口近心端行長約8 mm 縱行側口，將靜脈斷端與動脈側口行端側吻合，移出靜、動靜脈血管夾，縫合切口，術畢。 手術方法2（可穿刺部位狹窄）：在狹窄部位沿血管走向行縱行手術切口，長度根據狹窄長度決定，分離出狹窄段血管，應用血管夾阻斷狹窄兩端血流，然后切除狹窄段血管。若存在血栓，則通過血管斷端擠出血栓，生理鹽水沖洗管腔，然后將兩處斷端吻合。若狹窄段血管較長，兩處斷端無法吻合，可選取適當長度的人工血管搭橋。血管縫合完畢后松開血管夾， 縫合切口， 術畢。 觀察組行超聲引導下PTA：采取邁瑞M9 型彩色超聲診斷儀開展檢查，明晰患者狹窄的部位、管徑、長度等情況，根據上肢AVF的內徑、長度選取合適長度、粗細的球囊導管；患者取仰臥位，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉，于超聲下選擇距離狹窄處5～8 cm 的內瘺血管作為穿刺點， 從遠心端向狹窄處穿刺，近動脈端狹窄從近心端向狹窄處穿刺；回血后置入導絲，順沿導絲將導管鞘置入，然后注入肝素生理鹽水，肝素生理鹽水由20 mg 肝素（河北常山生化藥業股份有限公司，國藥準字H20045512）4 mL 生理鹽水組成，在超聲監測下將球囊導管置入，并將其推送到狹窄部位， 直到將狹窄段全部覆蓋；在擴張壓力泵內吸入適量的生理鹽水，使球囊緩慢升壓到18～28 個大氣壓，直至球囊全部打開，對狹窄部位的擴張每次持續1 min，反復進行3～4 次；超聲確認狹窄消失、血流暢通、肱動脈血流量達標后（600 mL/min 以上），將球囊等器械取出，加壓包扎穿刺口，術畢。 兩組術式屬清潔手術，術后原則上均無需抗感染治療，術后進行為期6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：包括手術時間、住院時間、內瘺暢通率（術后1 年評估）。 （2）內瘺通暢情況：術前、術后當日采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司， 國械注準20193061691，型號：M9）測定患者狹窄處內徑、肱動脈血流量，統計術后3 次透析血流量并計算平均值。（3）并發癥：包括感染、出血、局部腫脹等。 （4）再狹窄發生率：術后隨訪1年，統計兩組再狹窄發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組患者手術、住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組內瘺通暢率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者手術相關指標比較

2.2 兩組內瘺通暢情況比較

術前，兩組狹窄處內徑、肱動脈血流量、透析血流量相比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組狹窄處內徑長于對照組，肱動脈血流量、透析血流量多于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者內瘺通暢情況比較（±s）

表2 兩組尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者內瘺通暢情況比較（±s）

組別狹窄處內徑（mm）術前 術后肱動脈血流量（mL/min）術前 術后透析血流量（mL/min）術前 術后對照組（n=31）觀察組（n=35）t 值P 值1.17±0.35 1.11±0.37 0.674 0.503 3.36±0.57 3.95±0.48 4.564 0.000 257.11±35.19 258.09±35.01 0.113 0.910 840.84±101.94 951.57±109.27 4.240 0.000 179.03±21.50 177.29±17.46 0.363 0.718 232.25±32.53 254.29±10.92 3.778 0.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組再狹窄發生率比較

觀察組再狹窄發生率為5.71%（2/35），低于對照組的16.13%（5/31），差異有統計學意義（χ2=6.050，P=0.014）。

3 討 論

尿毒癥是腎衰竭的終末期， 患者常出現水腫、疲乏、心力衰竭等表現[6]。 現階段臨床治療尿毒癥以MHD為主，而AVF 因具有血流量充分、容易穿刺、操作安全等優勢，現已成為MHD 常用的血管通路[7]。AVF 的建立原則為“先上肢后下肢，先遠端再近端，先橈側后尺側，先非慣用側后慣用側”。總之，先選擇非慣用手的標準內瘺。 但在實際臨床工作中發現， 由于長時間透析、穿刺與血管自身條件的影響，常會誘發AVF 狹窄，影響透析效果，不利于患者病情的控制[8]。 因此，對尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者行積極的治療意義重大。

既往臨床上常采用外科手術重建血透通路或數字減影血管造影（DSA）引導下PTA 治療尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者。 但前者通常會造成患者的血管再次損失，且未充分考慮患者血管迂曲情況，由此導致內瘺暢通率低， 加之術后內瘺恢復所需時間較長，期間常采用其他通路替代進行MHD， 一方面會增加患者的身心痛苦，另一方面會增加患者發生并發癥的風險； 后者在手術過程中使用X 射線會對醫患造成輻射，且術中所需造影劑會增加患者的腎臟負擔。因此，如何選擇更為安全、有效的治療措施成為臨床關注的重點。 本研究選用超聲引導下PTA 治療尿毒癥伴AVF 狹窄患者。 超聲引導下PTA 是通過經皮穿刺內瘺血管狹窄近心端（或遠心端），置入血管鞘超滑導絲達狹窄遠心端（或近心端），超聲引導下將球囊送至狹窄部位，并通過壓力泵對球囊緩慢加壓，將狹窄血管擴充到正常管徑的技術， 該技術不僅能擴張狹窄病變，還可以協助臨床取栓、碎栓、溶栓，將閉塞的血管重新開通，利于保證血管的完整性與功能性，且通過球囊的緩慢加壓，亦可逐漸擴張迂曲血管，由此提高內瘺通暢率。而常規外科手術通常會造成患者的血管再次損失，且未充分考慮患者血管迂曲情況，故內瘺通暢率較低。本研究中觀察組患者內瘺通暢率雖較對照組高，但兩組差異無統計學意義，考慮可能與本研究納入樣本量較少有關。另外，本研究結果顯示，觀察組手術、住院時間均短于對照組，并發癥與再狹窄發生率均低于對照組， 且術后的狹窄處內徑長于對照組，肱動脈血流量、透析血流量多于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 這提示，超聲引導下PTA 在尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者中的應用效果明顯，具有更短的手術、住院時間，可有效恢復內瘺通暢，手術成功率更高，創傷更小，可盡可能地對患者血管進行保護，延長內瘺通暢時間，減少深靜脈導管使用，且并發癥、再狹窄發生風險較低。可能原因為：觀察組患者的內瘺通暢較早， 能夠使得患者在術后1～2 d 行MHD，故能縮短住院時間；在超聲引導下，能夠全程動態顯示導絲、鞘管、球囊等的情況，提高操作的精準度，利于縮短手術時間；在治療前先對患者AVF 行超聲評估，有助于優化入路方式、優選擴張球囊，在一定程度上避免了血管破裂、 擴張不到位等情況的發生，且在擴張時可直視狹窄部位、 殘余管徑等聲像圖，能夠做到準確、多點、反復擴張，從而有效擴通血管，恢復內瘺暢通； 在超聲引導下精準地檢測血管內徑大小，并采用適當大小的球囊進行擴張，當球囊進到狹窄部位后，運用外部產生的壓力擴張狹窄處，由此能夠疏通血管，增加肱動脈血流量、透析血流量；超聲引導下PTA 僅需在手術入路處經皮做一穿刺點， 小創口可降低術后并發癥發生率；通過擠壓球囊擴充壓力泵產生壓力均勻擴張狹窄血管， 能夠在保證血管的完整性的同時，有效保護血管內膜，由此減少再狹窄的發生[9-11]。

綜上所述， 超聲引導下PTA 治療尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者效果顯著，能夠縮短手術、住院時間，減少血管資源損失，迅速恢復血透通路流量，降低并發癥、再狹窄發生率，值得臨床推廣應用。