基于鏡像神經元系統的手動作觀察訓練聯合認知康復治療對腦卒中非流暢性失語癥的臨床療效觀察

謝翠鋒，李杰俊

（廣東省江門市新會區中醫院康復科，廣東江門 529100）

腦卒中是由于急性腦血管病引起的局限性或彌漫性腦功能障礙的一組疾病，而失語癥是腦卒中導致腦損傷常見的并發癥之一。 在中國有30%以上的腦卒中患者出現了語言障礙[1]。 失語癥是指腦神經機能損傷而導致語言能力下降或損傷所產生的患者聽理解困難、言語障礙、復述困難、誦讀障礙和寫作困難，從而影響患者的日常生活交流[2]。有學者指出，腦卒中后認知功能障礙與失語癥往往是共同出現的[3]。 語言是人類特有的一種能力， 也是人類認知能力的體現。因此，語言能力與認識功能之間是相互影響的，較高水平的認識功能就預示著語言功能恢復的更好更快，而一般情況下病情嚴重的患者都存在著較重的認知障礙，而嚴重的認知失調往往與不良的功能結局直接相關[4]。因此，從認知角度研究失語癥是一個相互關聯且不可分割的重要部分。 目前，在醫學上針對非流暢性失語癥的主要干預手段有言語-語言鍛煉、經顱電刺激、針灸、代償手段、計算機輔助技術和綜合手段等[5]，而在認知的訓練方法上， 常將聽感知與定向性鍛煉、記憶練習、注意力鍛煉、語言動作運用、認知操作訓練等方法應用于其中，并分為注意力、記憶、計算、思考和認知等五大部分開展綜合鍛煉。但整體治療延續性欠佳，整體康復效果欠佳。專家們認為，在大腦中有一個名為鏡像神經元的細胞在起作用，這些鏡像神經元可以幫助我們在發現其他人做出同一個行為后，自己也可以作出同樣的行為。 Small 等[6]發現，鏡像神經元關鍵腦區的位置剛好與重要的語言功能區對應。在觀察其他同類動作后進行同樣的表達活動后，可刺激相應的鏡像神經元，進而使大腦皮質活動重組，因之與重要的語言表達功能區相互重合，進而實現了語言表達活動支配區域機能的恢復[7]。 基于此，本研究選取2021 年4 月—2022 年12 月該院康復科收治的40 例腦卒中非流暢性失語癥患者為對象，探討手動作觀察訓練聯合認知康復治療對非流暢性失語癥的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院康復科收治的40 例腦卒中非流暢性失語癥患者為研究對象， 采用隨機數字表法分為兩組，各20 例。對照組：男12 例，女8 例；年齡45～75 歲，平均年齡（65.50±5.45） 歲； 病程3～16 d， 平均病程（10.50±2.51）d；疾病類型：腦出血6 例，腦梗死14 例。觀察組：男14 例，女6 例；年齡51～75 歲，平均年齡（65.58+6.40） 歲； 病程4～18 d， 平均病程（10.50±2.51）d；疾病類型：腦出血3 例，腦梗死17 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）新發腦梗死或腦出血患者，符合第4 次全國腦血管病學術會議制定的診斷標準，經頭顱CT 或MRI 檢查證實。 （2）為首次腦卒中患者。 （3）存在言語功能障礙，根據CRRCAE 評定為失語癥，依據會話言語的特征列為非流暢性失語癥患者。 （4）病情穩定且神志清楚。（5）能積極配合康復治療。（6）患者對研究內容知情同意，均簽署知情同意書。

排除標準：（1）年齡＜18 歲或＞75 歲。 （2）病情危重，意識不清。 （3）存在嚴重的心、肝、腎等器官疾病。（4）不能積極配合治療或中途退出者。

1.3 方法

對照組：采用常規語言康復訓練。 （1）Schuell 刺激法：按照語言模式障礙和嚴重程度選擇課題，具體訓練按輕度、中度、重度從聽理解、閱讀理解、口語、書寫四方面設計訓練課題。 ①聽理解：如執行是或非反應；②閱讀理解：畫與文字匹配，情景畫、動作、句子等執行簡單命令；閱讀報紙或者故事和短文。 ③口語訓練：復述日常用詞、動詞、稱呼或者實物描述和日常生活話題的交談等。 ④書寫訓練：聽寫日常用品單詞或短文或句子等。 （2）PACE 技術：是在訓練中利用接近實用交流的對話結構、信息在語言治療師和患者之間交互傳遞， 使患者盡量調動自己的殘存的語言能力。本方法不僅適用于口語，還可利用書面語、手勢語、圖畫等代償手段傳遞信息。（3）口顏面訓練：示意患者呲牙、嘟唇、吹氣、鼓腮等。 （4）指導患者執行指令：如睡覺、吃飯等用約定俗成的方式去做動作或者用言語表達等。以上根據患者的言語評估結果選擇以上的課題訓練， 每天治療以上課題1 次，30 min/次，1 次/d，每周治療6 d，休息1 d，3周為1 個療程，共1 個療程。

觀察組：在對照組的基礎上增加手動作觀察療法聯合認知康復治療。 （1）常規語言康復訓練同對照組要求。（2）手動作觀察訓練：囑患者放松坐在安靜的語言室，開啟已錄制好的40 個小視頻，視頻為日常生活動作視頻。有敲門、喝水、戴眼鏡、洗手、看書、刷牙、洗臉、打電話、用鍵盤打字、洗菜、拍掌等40 個小視頻；每個小視頻自動重復播放3 遍，讓患者第一遍觀察動作，第二遍可以復述動作名稱或模仿動作，然后播放下一個視頻，繼續重復以上步驟。 上述操作由有經驗的語言治療師完成。治療15 min/次，1 次/d，每周治療6 d，休息1 d，3 周為1 個療程，共1 個療程。 （3）認知康復訓練：①注意力訓練如連連看游戲；②記憶力訓練如背數字等； ③視覺空間訓練如地點方位的辨別；④知覺失用或視覺失認訓練如辨別顏色和物體形狀等。以上根據患者的認知情況選擇以上的課題訓練，上述操作由有經驗的語言治療師完成。 15 min/次，1次/d，每周治療6 d，休息1 d，3 周為1 個療程，共1個療程。

1.4 觀察指標

（1）臨床療效：應用波士頓診斷性失語癥檢查法（BDAE）實施療效判定，治療后失語癥分級改善超過或等于2 級，則為明顯好轉；治療后失語癥分級改善為1 級，則為好轉；治療后失語癥分級未改善甚至惡化，則為無效；治療總有效率=（明顯好轉+好轉）/總例數×100%[8]。

（2）語言功能：應用漢語標準失語癥檢查（CRRCAE）進行檢查，共包括理解、復述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫及計算9 個項目，以1～6 分進行評價，6 分或5 分為正確答案，其余為錯誤答案[8]。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n淵%冤]

2.2 兩組語言功能比較

治療前，兩組CRRCAE 各亞項正確答案率相比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組聽理解、復述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫及計算正確答案率均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組CRRCAE 各亞項正確答案率比較[淵±s冤袁%]

表2 兩組CRRCAE 各亞項正確答案率比較[淵±s冤袁%]

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組比較,aP＜0.05

組別聽理解治療前 治療后復述治療前 治療后說治療前 治療后出聲讀治療前 治療后對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值43.12±12.3 44.54±11.5 0.036 0.899 46.46±12.34*58.98±11.50*a 5.877 0.000 22.48±7.89 28.54±8.34 0.043 0.975 40.89±10.56*47.89±8.34*a 3.581 0.002 21.43±6.11 21.50±6.67 0.060 0.991 32.78±6.11*45.67±13.78*a 6.233 0.000 29.75±9.89 29.78±10.1 0.0896 0.934 40.53±9.89*41.72±8.89*a 4.556 0.000組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值閱讀治療前 治療后抄寫治療前 治療后描寫治療前 治療后聽寫治療前 治療后計算治療前 治療后40.34±12.32 40.77±12.86 0.021 0.994 48.34±9.11*53.77±10.8*a 4.988 0.002 16.67±5.21 21.33±3.98 0.054 0.978 21.51±4.21*34.56±8.98*a 9.991 0.000 11.34±3.32 12.33±4.35 0.034 0.879 13.34±3.32*17.83±4.35*a 9.164 0.000 10.24±2.58 10.88±3.55 0.079 0.975 10.90±3.58*23.44±4.55*a 12.766 0.000 20.33±4.58 20.78±4.81 0.016 0.988 20.88±3.58*43.11±7.81*a 13.334 0.000

3 討 論

腦卒中后失語癥是一種表現為聽、說、讀、寫等方面的多模態障礙，其中，非流暢性失語是失語癥常見的表現之一，其特點是自發談話時詞匯量少、說話費力、語調不良、缺乏語法等[9]。目前，對于失語癥的主要判斷手段有BDAE、西方失語成套測試（WAB）、日本標準失語癥檢查（SLTA）等，而我國CRRCAE 標準則是以SLTA 規范為基礎， 并根據漢語的傳統語言習慣進行編寫，其檢測時間與檢測難易度適當，并且按對答率能夠記錄初期、中期和末期的評價曲線，從而能夠更方便地評估其治療效果[10]。 另外，通過大量的臨床試驗也證實了CRRCEA 具有良好的準確度和敏感性，并證實了其總分可以被較好的理解其失語嚴重程度[11]。 因此，本研究采用了CRRCAE 作為主要的評價指標。

鏡像神經元，是指通過觀察別人所做動作和自己在執行該動作時產生相似放電現象的神經元，其主要位于雙側額下回體后部、前運動皮質的腹側、頂下小葉（緣上回、角回）等位置，與人類最主要的語言功能區重疊，這在腦損傷患者中已得到了證實[12]。 非流暢性失語癥患者一般對動作的理解與認識上都存在著問題， 也就是由于鏡像神經元系統功能障礙的癥狀[13]。據此可推斷，當采用了針對鏡像神經元系統中的雙手動作進行練習，或反復多次地對與其進行同樣的動作后，仍會反復刺激同樣的神經元區域，因此，也對非流利性失語癥的患者起到了一定的影響。 崔錦娜等[14]、黃曉煌等[15]、徐麗等[12]的研究發現，基于鏡像神經元系統的雙手動作觀察練習，對急性腦卒中患者以及非流利性失語癥患者產生的影響，結果明顯優于常規的言語康復訓練治療。 因此，以上研究結果給我們提供了新的治療思路。

腦卒中后認知功能障礙是危害性和預后較差的神經系統疾病之一，表現為專注方面、短時和長時記憶、思維想象和空間定向等多個板塊的損害，造成患者日常生活和交流能力下降。 研究顯示，語言和認知功能在局部前額葉回路中是互相交織且聯系的，前額葉區域的網絡結構均控制著言語輸出、空間視覺和運動工作記憶的加工過程[16]。而語言功能和認知功能有著共同的功能解剖區（語言區位于左額葉和顳葉，認知區位于額葉、顳葉、頂葉、基底節和丘腦區）[17]。所以猜測認知康復訓練是對言語訓練疊加的協同作用，一致做出對產生非流暢性失語癥的病灶部位進行有效的刺激。 根據當前資料，卒中后失語癥患者發生意識功能障礙的概率已超過了百分之八十四，所以對非流暢性失語癥患者開展意識能力的培養十分必要且是直接的[18]。

基于鏡像神經元理論，在本試驗中，設計有近四十個與日常生活密切相關的物體視頻資料。運用對觀察組視頻中的雙手動作進行訓練， 在訓練中通過觀察、模仿動作以及運動后再學習激活了腦中的鏡像神經元，其所激活的大腦區域發生了可塑性改變和功能重組，亦相應激活了語言功能區，進而促使非流暢性失語癥功能的好轉[19]。 在本研究中，筆者對觀察組也加入認知功能康復訓練。 研究結果發現，觀察組經過認知康復治療和手動作觀察訓練后，較治療前有明顯的好轉，患者在聽、說、讀、寫等方面的表現均有了較大的提高，組間差異有統計學意義（P＜0.05），這表明手部運動方法與認知語言康復訓練的協同效果，已經大大超過了傳統的言語康復訓練方法。

綜上所述，雙手動作觀察訓練以及聯合認知康復治療，可有效提升腦卒中后對非流暢性失語癥的恢復效果。而且，手動作觀察訓練操作過程容易、無嚴重副作用，患者治療配合度高等優點，值得在腦卒中患者中大量推廣和應用，從而可減輕患者本身及其家庭和心理的負擔。