經顱直流電刺激對卒中后認知障礙患者注意力康復效果的系統評價與Meta 分析

侯玉菲，陳鑫，劉芳

（福建中醫藥大學護理學院，福建福州 350122）

注意力是認知功能加工的基礎。卒中后認知障礙（PSCI）患者的注意力障礙發生率高達66.07%[1]。注意力障礙患者因無法長時間集中注意力，在多樣化的信息下完成特定任務困難，嚴重影響其康復進程及生存質量。 經顱直流電刺激（tDCS）是將直流電經顱骨傳遞至大腦皮質功能區，激發或抑制皮層興奮性和調節神經網絡連接的神經電生理技術， 已廣泛應用于PSCI 患者中[2]，但未見相關Meta 分析。 本文對tDCS干預PSCI 患者注意力的臨床隨機對照試驗（RCTs）進行系統評價與Meta 分析， 旨在為tDCS 干預PSCI患者注意力提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國生物醫學文獻數據庫、知網、萬方、維普、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EBSCO、Embase 9 個數據庫，日期為建庫至2022 年9月。中文檢索詞：經顱直流電刺激，認知障礙/注意/注意障礙等；英文檢索詞：tDCS/transcranial direct current stimulation, attention/cognitive 等。采用主題詞與自由詞聯合構建檢索策略，盡可能檢全檢準文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）類型：所有采用tDCS 干預PSCI 患者注意力的RCTs；（2）研究對象：PSCI 患者，其卒中類型、年齡、是否首次發病等不限；（3）干預措施：對照組采用基礎藥物治療、常規康復訓練等和（或）假刺激，試驗組在對照組基礎上僅增加tDCS；（4）結局指標：蒙特利爾認知評估量表（MoCA）注意維度、洛文斯頓作業療法認知評定量表（LOTCA）注意力及專注力維度、數字符號測試（SDMT）、GO/NO go、注意力集中度（ACL）、視覺跨度測試（VST）、視覺/聽覺連續表現測試（VCPT/ACPT）、數字廣度測試（DST）等，其中DST包括正序和倒序數字廣度測試即FDST 和BDST。

排除標準：（1）重復發表；（2）無法獲取全文或數據缺失；（3）組間基線資料無可比性。

1.3 文獻篩選、資料提取及質量評價

先使用NoteExpress 文獻管理軟件去重， 再通過閱讀題目與摘要初篩，最后閱讀全文完成復篩。 納入文獻的基本信息提取采用自設的資料提取表。 使用Cochrane 偏倚風險評估工具對納入文獻進行評價。整個過程由2 名研究人員獨立進行并交叉核對，若出現分歧則邀請第3 方研究人員討論解決。

1.4 統計方法

數據分析采用RevMan 5.4 軟件。 計量資料以均數差（MD）表示。 I2≤50%表示異質性低，采用固定效應模型；反之則異質性高，采用隨機效應模型，并進行敏感性分析。當數據無法合并或異質性過高則采用描述性分析。 P約0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索與篩選結果

篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻情況

2.2.1 基本特征

共納入15 篇文獻， 共涉及777 例PSCI 患者，試驗組400 例，對照組377 例，除4 篇文獻對照組采用基礎藥物治療、常規康復訓練或電腦輔助認知康復等外，其余11 篇采用假刺激，試驗組在對照組基礎上采用tDCS 治療。 見表1。

表1 納入文獻基本特征

診斷標準： 腦卒中：（1）2019 中國血管性認知障礙診治指南；（2）中國急性缺血性腦卒中診治指南2018；（3）第四屆全國腦血管會議腦血管病診斷標準；（4）中國各類主要腦血管病診斷要點2019；（5）卒中后認知障礙管理專家共識；（6）CT/MRI。認知障礙：（1）MoCA；（2）額葉功能評定量表；（3）簡易智力狀態檢查量表；（4）LOTCA。

結局指標：MoCA 即MoCA 注意維度，LOTCA 即LOTCA 注意力及專注力維度。

2.2.2 文獻質量評價

文獻質量見圖2。

圖2 文獻質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 MoCA 評分

對3 篇[5，10，13]采用MoCA 注意維度評估tDCS 干預PSCI 患者注意力效果的文獻進行Meta 分析顯示[MD=0.58，95%CI （0.14，1.01），P=0.010]；進行敏感性分析，去除1 篇[10]文獻后，[MD=0.80，95%CI（0.43，1.17），P=0.000]，差異有統計學意義（P約0.05），見圖3。 異質性高的原因可能是tDCS 的電流強度不同。 結果表明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

圖3 MoCA 注意維度評分及敏感性分析

2.3.2 LOTCA 評分

對4 篇[3，9，14，16]采用LOTCA 注意力及專注力維度評估tDCS 干預PSCI 患者注意力效果的文獻進行Meta分析顯示[MD=0.57，95%CI（0.10，1.05），P=0.020]；進行敏感性分析，去除1 篇[9]文獻后，[MD=0.40，95%CI（0.10，0.70），P=0.009]，差異有統計學意義（P約0.05），見圖4。 異質性高的原因可能是干預療程不同。 結果表明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

圖4 LOTCA 注意力及專注力維度評分及敏感性分析

2.3.3 SDMT 評分

對3 篇[6，8，11]采用SDMT 評估tDCS 干預PSCI 患者注意力效果的文獻進行Meta 分析顯示[MD=3.04，95%CI（1.56，4.53），P=0.000]，差異有統計學意義（P約0.05），見圖5。表明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

圖5 SDMT 評分

2.3.4 DST 評分

對4 篇[4，8，12，17]采用DST 評估tDCS 干預PSCI 患者注意力效果的文獻進行Meta 分析顯示FDST 評分[MD=0.34，95%CI （-0.18，0.87），P=0.200]，BDST 評分[MD=0.38，95%CI （-0.20，0.97），P=0.200]，差異無統計學意義（P躍0.05），見圖6。 進行敏感性分析，FDST去除1 篇[12]文獻后，[MD=0.78，95%CI（0.45, 1.11），P=0.000]；BDST 去除2 篇[12，17]文獻后，[MD=1.15，95%CI（0.80，1.51），P=0.000]，差異有統計學意義（P約0.05），見圖7。 異質性高的原因可能是聯合治療方案和tDCS 干預強度不同。 結果表明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

圖6 DST 評分

圖7 DST 評分敏感性分析

2.3.5 描述性分析

采用GO/NO go[7]、ACL[15]、VST[17]、VCPT[17]和ACPT[17]評價注意力療效的均僅1 篇，故無法合并，結果均顯示tDCS 可改善PSCI 患者注意力。 1 篇[8]文獻提及治療期間出現頭痛不適；1 篇[12]文獻報道局部針刺感、局部皮膚泛紅、輕微頭暈、局部出現水泡均各1 例。其余未報道不良反應，提示tDCS 的安全性較高。

3 討 論

本研究最終納入文獻15 篇，文獻質量中等，Meta分析發現tDCS 可提高PSCI 患者的MoCA 注意維度、LOTCA 注意力及專注力維度、SDMT、DST 評分，說明tDCS 可改善PSCI 患者的注意力。

PSCI 發生注意力障礙的機制尚未明確， 可能與缺血所致神經功能缺損、注意力相關腦區受損、注意力功能網絡損傷等因素有關[18]。 tDCS 作為一種無創性腦刺激技術，是通過將陰陽兩個表面電極片置于頭皮預設部位，向顱內傳遞微弱直流電，刺激大腦局部及遠隔皮層，調節神經元的靜息電位，從而影響大腦功能區皮質興奮性，改變腦功能狀態及連接性，使神經網絡功能重建，可能與改善注意力有關[19]。 研究發現，tDCS 可增加前額葉腦區的血流灌注，改善腦組織血液循環，提高腦血氧飽和度，減少腦梗塞后缺血再灌注損傷，從而改善注意力；tDCS 還可通過低強度直流電作用于大腦皮質，重建大腦功能區域，調節皮質可塑性，改善患者注意力水平；此外，tDCS 可對PSCI患者注意力網絡神經纖維連接起修復作用[20-22]。

本系統評價存在一定局限：目前，采用tDCS 改善PSCI 患者注意力的RCTs 偏少，質量普遍處于中等水平，而注意力的評價指標尚不統一，可合并的結局指標有限；PSCI 的診斷尚不統一， 可能導致結果偏倚；tDCS 治療方案如刺激部位、電流強度、干預頻率等存在一定差異，可能影響研究結果。

綜上所述，本研究對tDCS 干預PSCI 患者注意力的RCTs 進行系統評價和Meta 分析， 結果表明tDCS可改善PSCI 患者的注意力，但需要更多科學可信、真實嚴謹的臨床研究加以證實。在今后的研究中還需更多大樣本、多中心、設計嚴謹的RCTs 以進一步明確其康復效果并確定統一治療方案。