體外沖擊波聯(lián)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)在慢性膝關(guān)節(jié)疼痛患者康復(fù)治療中的療效研究

林芳毅，錢秋陽，劉牧，沈梅，陳得勝，王維

（廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518109）

慢性膝關(guān)節(jié)疼痛是臨床常見的退行性疾病，具有病程長、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，如果不及時進(jìn)行治療，病情會逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[1]。臨床治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的方法較多，如藥物治療、物理治療、運(yùn)動療法、針灸治療等，但臨床療效評價不一，同時對患者膝關(guān)節(jié)的功能改善作用有限[2-3]。體外沖擊波通過治療探頭產(chǎn)生的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波精確作用于激痛點(diǎn)區(qū)域，可改變患處化學(xué)環(huán)境，阻斷向心性疼痛，降低患處疼痛敏感性，引致內(nèi)啡肽產(chǎn)生，達(dá)到對疼痛的治療效果；動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在受損關(guān)節(jié)運(yùn)用持續(xù)重新復(fù)位的手法，同時配合功能性動作達(dá)到治療的效果，是臨床治療關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)障礙的常用治療手法之一[4]。 體外沖擊波治療和動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)均在疼痛治療中取得了較好的臨床效果，但二者共同應(yīng)用的治療效果需要進(jìn)一步研究， 基于此，本研究選取我院2019 年1 月—2020 年10 月收治的120 例慢性膝關(guān)節(jié)疼痛患者為對象進(jìn)行分組研究，探究慢性膝關(guān)節(jié)疼痛康復(fù)治療中應(yīng)用體外沖擊波聯(lián)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)的臨床效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的120 例慢性膝關(guān)節(jié)疼痛患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=60）和對照組（n=60）。 觀察組男28 例，女32 例；年齡62～82歲，平均年齡（66.58±4.11）歲。 對照組男27 例，女33 例；年齡62～81 歲，平均年齡（65.12±5.02）歲；病程3 個月～18 年，平均病程（2.32±0.19）年；病程3 個月～20 年，平均病程（2.21±0.25）年。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P躍0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2021 版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中的慢性膝痛診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛近1 個月；②X 線檢查可見骨關(guān)節(jié)變窄、軟骨硬化、骨贅形成；③日常活動時膝關(guān)節(jié)有骨摩擦的響聲。（2）年齡≥60 歲。 （3）Kellgrenand-Lawrence 分級[5]為Ⅰ～Ⅲ期。（4）患者及其家屬均了解研究內(nèi)容并且自愿參與研究。（5）完全依照醫(yī)囑用藥和進(jìn)行康復(fù)治療，且具有隨訪條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并代謝性疾病；（2）存在關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；（3）存在關(guān)節(jié)手術(shù)史；（4）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺部疾病及其他危急生命的疾病；（5）患有出血性疾病；（6）合并嚴(yán)重的精神疾病或認(rèn)知障礙無法配合治療。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)治療：物理治療（如脈沖電療）、運(yùn)動療法、日常生活能力訓(xùn)練等。

觀察組在此基礎(chǔ)上采用體外沖擊波聯(lián)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)治療。（1）體外沖擊波治療：使用氣壓彈道式體外沖擊波治療儀（廣州龍之杰科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20152260094，型號：LGT-2500S）。首先確定患者是否有采用體外沖擊波進(jìn)行治療的禁忌證，通過對患者的血壓、脈搏和體溫進(jìn)行測量，還有心電圖檢查來確定。同時將體外沖擊波治療的原理和過程中可能存在的不良反應(yīng)向患者詳細(xì)介紹。治療體位選擇時需依據(jù)患者損傷部位的不同選擇膝關(guān)節(jié)的屈曲角度，治療點(diǎn)采用解剖學(xué)結(jié)合痛點(diǎn)定位的方式進(jìn)行確定。治療點(diǎn)選擇完畢后即可進(jìn)行沖擊波治療，要求沖擊次數(shù)達(dá)到1 000 次，三個治療點(diǎn)共計3 000 次，每5～7 d 進(jìn)行一次沖擊波治療。 （2）動態(tài)松動技術(shù)：所有患者均統(tǒng)一由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行治療，20 min/組，5 組/周，治療周期為5 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：治療前后，采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估。 評分標(biāo)準(zhǔn)為0～10 分，0 分為無痛，10 分為無法忍受的疼痛，得分越低疼痛程度越小。

（2）膝關(guān)節(jié)功能：治療前后，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）進(jìn)行評估。 評估內(nèi)容共7 個項目，總分為100 分，得分＞85 表示優(yōu)，得分70～84 表示良，得分60～69 表示可，得分＜59 表示差。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x依s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，P約0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后疼痛程度比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P躍0.05）；治療后，兩組VAS 評分均降低，且觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P約0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較[淵x依s冤袁分]

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P躍0.05）；治療后，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分均升高，且觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P約0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后HSS 評分比較[淵x依s冤袁分]

3 討 論

3.1 體外沖擊波治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的作用機(jī)制

體外沖擊波治療是近年來臨床上新型的無創(chuàng)療法之一，通常用于治療慢性肌腱病、股骨頭早期缺血、骨折不連等疾病，臨床效果顯著，且具有較高的安全性[6]。 多項研究表明體外沖擊波能夠有效緩解慢性膝痛患者的癥狀，其治療機(jī)制可能是：（1）沖擊波能夠降低感覺性無髓鞘纖維功能，從而降低神經(jīng)肽降鈣素基因相關(guān)多肽的表達(dá)，達(dá)到降低患者痛覺的效果；（2）沖擊波反復(fù)刺激受損血管，能夠誘導(dǎo)血管的再生，改善局部供血；（3） 沖擊波的反復(fù)刺激還能夠波及到受損區(qū)域周邊，從而提高線粒體氧化和光化學(xué)作用，提高腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）功能，加速血管及淋巴管的擴(kuò)張，改善患者的血液循環(huán)和新陳代謝，最終達(dá)到改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛的目的；（4）沖擊波能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖、分裂，避免軟骨細(xì)胞的凋亡，從而獲得保護(hù)軟骨、改善膝關(guān)節(jié)功能、治療骨關(guān)節(jié)炎的效果[7-8]。

3.2 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的作用機(jī)制

動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頸椎病、腰突癥、膝關(guān)節(jié)炎、肩周炎等關(guān)節(jié)性疾病[9]。該手法將“無痛”“以患者為中心”作為治療理念，在治療過程中更加重視患者的感受。該手法將主動生理運(yùn)動和被動輔助關(guān)節(jié)運(yùn)動相結(jié)合，依據(jù)受損部位的不同而進(jìn)行不同的治療手法，在對患者治療過程中，通過理療師對受損關(guān)節(jié)施加松動力量的同時，患者也會進(jìn)行主動的關(guān)節(jié)運(yùn)動，從而降低患者的不適感和疼痛感，達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、降低疼痛感的效果[10]。 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療基礎(chǔ)是改善受損關(guān)節(jié)部位的痛感和關(guān)節(jié)功能受限，該手法通過被動輔助滑動技巧，使受損部位的關(guān)節(jié)突出于關(guān)節(jié)平面，同時患者配合進(jìn)行疼痛或關(guān)節(jié)限制的主動運(yùn)動[11]。本次研究在治療膝關(guān)節(jié)疼痛的過程中，主要選擇了兩種治療手法：其一，患者取俯臥位，理療師站位于患者腰側(cè)，將Mulligan 治療帶一端固定于理療師腰部，一端固定于患者右側(cè)脛骨，然后調(diào)整理療床高度，指導(dǎo)患者屈膝的要點(diǎn)，在患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲時，通過治療帶輔助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)的滑動，進(jìn)而增加膝關(guān)節(jié)的屈曲角度。其二，患者取仰臥位，理療師站位于患者腰側(cè)，雙手抓緊患者小腿中上部位，指導(dǎo)患者進(jìn)行＞90°的膝關(guān)節(jié)屈曲，在患者進(jìn)行屈曲的同時， 輔助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋，從而增加膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)打開角度。 根據(jù)過往研究，這類手法可以通過刺激受損的關(guān)節(jié)部位， 激活疼痛門機(jī)制，在中腦導(dǎo)水管周圍進(jìn)行中樞水平及下行性疼痛通路的灰質(zhì)傳導(dǎo)，這些下行神經(jīng)元都能夠釋放阿片類物質(zhì)、去甲狀腺激素及血清素等，從而達(dá)到調(diào)節(jié)疼痛，改善局部肌肉痙攣，緩解膝關(guān)節(jié)活動功能受限的問題[12]。目前膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛尚無徹底治愈的方法，因此動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療原則就以控制疼痛、改善功能為治療的第一原則。 據(jù)潘陳彬[13]研究調(diào)查表明，相比于傳統(tǒng)的緩解疼痛藥物治療，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的療效更加迅速，而且具有持續(xù)性效果，并且無不良反應(yīng)的情況發(fā)現(xiàn)。此外，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疼痛時，還能夠啟動局部的生理機(jī)制，例如激活脊髓中的抑制通路等，從而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)屈伸肌力量的效果。

3.3 體外沖擊波和動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的可行性

慢性膝關(guān)節(jié)疼痛在臨床的發(fā)病率較高，治療困難且復(fù)發(fā)率高。 該病不但影響患者膝關(guān)節(jié)功能，還對患者的身心健康造成了影響， 嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。由于慢性膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病的原因與年齡、性別、關(guān)節(jié)勞損密不可分，病因復(fù)雜、影響因素較多，單一的治療手段難以有效解決膝關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)功能障礙的問題，因此，臨床亟需一種新型的治療方案既能夠緩解患者的疼痛問題，又可改善膝關(guān)節(jié)功能[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組VAS 評分低于對照組，HSS 評分高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P約0.05），這提示體外沖擊波聯(lián)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在慢性膝關(guān)節(jié)疼痛患者康復(fù)治療中作用顯著，可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛感，改善膝關(guān)節(jié)功能。 體外沖擊波是近年來康復(fù)治療應(yīng)用較為廣泛的理療方法之一。研究表明，該療法用于慢性疼痛的治療，不僅能夠緩解臨床癥狀，還能改善軟骨代謝，同時還具有操作簡單、安全可靠、費(fèi)用低等優(yōu)勢。 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在某種意義上可以歸納為推拿術(shù)的范疇，是指治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的一種手法操作技術(shù)， 具有針對性強(qiáng)、見效快、實(shí)用、有效、患者容易接受等優(yōu)勢[15]。雖然目前二者聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)和臨床案例較少[16]。但從二者的治療原理來分析，體外沖擊波的治療原理是將機(jī)械脈沖壓強(qiáng)波精準(zhǔn)作用于激痛區(qū)域，通過空化效應(yīng)、壓電效應(yīng)及一系列生化反應(yīng)等，修復(fù)受損的組織，提高局部的血液循環(huán)，同時提高細(xì)胞的攝氧量，緩解病灶部位的水腫情況， 從而明顯改善患者的臨床癥狀[17-18]。 動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)是在患者進(jìn)行動作的時候，維持相鄰關(guān)節(jié)的表面復(fù)位，從而達(dá)到減輕患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，改善關(guān)節(jié)功能的效果[19]。 通過對動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)分析可知，該療法在治療期間患者的疼痛感得到明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能也有顯著好轉(zhuǎn)。此外，二者均具有無創(chuàng)、操作簡單、安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)勢，便于在社區(qū)醫(yī)院和低層醫(yī)院普及。

4 結(jié) 論

體外沖擊波療法結(jié)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)治療可減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹， 增強(qiáng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動能力，從而提高功能活動。本次研究將體外沖擊波療法和動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)結(jié)合起來， 共同治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛，不僅提高了慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的治療效果，而且降低患者疼痛程度、改善其預(yù)后效果，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，值得臨床推廣與應(yīng)用。