新型冠狀病毒感染后胸痛診治策略

于洋杰 潘俊杰

（復旦大學附屬華山醫院心內科，上海 200040）

新型冠狀（新冠）病毒感染后，患者可能會出現各種各樣的心臟相關癥狀，包括但不限于胸痛、呼吸困難、心悸、乏力，此時去醫院檢查可能會發現各種異常，如心肌酶升高、心電圖改變等。因此，新冠病毒感染后出現的胸痛是未來6 個月甚至12 個月內臨床醫生不得不面對的問題。

為了規范化處理新冠病毒感染后出現的各類心臟相關癥狀，美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）在2022 年制訂了新冠病毒感染后急性后遺癥（post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection，PASC）的專家共識[1]。2023 年中國醫師協會心血管內科醫師分會制訂了新冠病毒感染與心血管疾病診療中國專家共識[2]。根據上述共識，與心血管系統相關的胸痛主要分為兩種類型，PASC 相關心血管病（PASCcardiovascular disease，PASC-CVD） 和PASC 相關心血管綜合征（PASC-cardiovascular syndrome，PASCCVS）。本文結合這些指南和共識，從定義、發病機制、診療流程、鑒別診斷、治療建議等方面對新冠感染后的胸痛作一闡述。

1 定義和分類

PASC 是指新冠病毒感染恢復期出現的一系列癥狀，通常會持續4～12 周。根據ACC 的專家共識[1]，與PASC 相關的心血管癥狀被分為以下兩種類型，是導致新冠病毒感染后胸痛的主要原因。

（1）PASC-CVD 在新冠病毒感染4 周以后出現心血管癥狀，并且可以找到病因，如心肌炎或心肌損傷、心包炎、新發生的或加重的因冠狀動脈（冠脈）阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺動脈高壓和右心衰竭、心律失常等。

（2）PASC-CVS 常見的癥狀有運動耐力降低、心動過速、胸痛、呼吸困難等，但無法找到引起這些癥狀的心血管病變的客觀證據，屬于排除診斷。另外，患者往往伴有疲勞、記憶力減退、注意力難集中、工作效率下降，睡眠不好及運動后不適等情況[3]，類似于體位性心動過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）和慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome）[4]。

2 發病機制

據統計，新冠病毒感染后10%～30%的人會出現心血管系統相關的癥狀，最常見的癥狀包括胸悶、心悸、呼吸困難等[5]，這些癥狀可能持續存在3～12 個月[6]。可能的發病機制包括新冠病毒感染造成炎癥和免疫激活、病毒持續存在、潛在病毒的激活、內皮功能障礙、運動代謝損傷及心臟適應能力下降等[1]。

對于新冠病毒感染后出現的胸痛或者心前區不適的癥狀，其機制主要有以下三種[7-8]。首先是血管內皮損傷，包括新冠病毒的直接損傷，以及新冠病毒感染后免疫反應的間接損傷。其次，急性病毒感染本身及其所致的炎癥反應也可能導致冠脈痙攣。除此之外，感染所致心肌及心包的損傷也可能導致胸痛。總之，新冠病毒感染導致的胸痛機制復雜，對于單個患者而言，上述機制均有可能在其中起到一定作用。

3 診療流程

建議按圖1 流程進行診療。對新冠病毒感染后胸痛患者首先需仔細詢問病史，進行常規的心肺體格檢查，對患者的病情進行初步判斷。如患者為急性胸痛，應首先獲取患者的心電圖，并關注患者的心肌標志物、D 二聚體、血氣分析等檢查結果，并判斷是否需要緊急進行冠脈造影、肺動脈CT 血管造影（CT angiography，CTA）、主動脈CTA 等檢查。如患者生命體征平穩，可根據圖1 流程及臨床癥狀的判斷進行必要的后續檢查，進行鑒別診斷。如各檢查均無陽性結果，可考慮診斷為PASC-CVS。

圖1 新冠病毒感染后胸痛診療流程圖

3.1 詢問病史、進行常規心肺體格檢查

（1）發病年齡、性別、職業、有無基礎的心血管疾病，如高血壓、脂代謝異常、糖尿病；有無早發冠心病、心肌病、心源性猝死的家族史。（2）起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位，疼痛嚴重程度和對患者的影響。（3）胸痛的性質、輕重及持續時間，發生的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動、進食、情緒的關系。（4）有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、發紺、呼吸困難及其嚴重程度。（5）既往有無發作，誘因及緩解方式。（6）新冠病毒感染急性期的表現（癥狀、持續時間、嚴重程度、是否住院、是否有器官功能損傷）。（7）其他癥狀，如運動耐量下降、心動過速、自主神經功能障礙（尿潴留/尿失禁、性功能障礙）、睡眠障礙、認知障礙和運動后不適[1]。

3.2 基礎輔助檢查

（1）實驗室檢查：血常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、心肌標志物（肌鈣蛋白）、氨基末端腦納肽前體（NT-proBNP）、C 反應蛋白、D 二聚體、血氣分析等。（2）常規心電圖、動態心電圖。（3）超聲心動圖、胸片或胸部CT。（4）肺功能檢查。

3.3 根據上述結果進行后續檢查

（1）冠脈造影/冠脈CTA：有胸痛癥狀，心肌標志物升高或心電圖有ST-T 改變，用于確診急性冠脈綜合征、冠脈微血管病變、冠脈痙攣、應激性心肌病。（2）主動脈CTA：不明原因劇烈胸腹部撕裂樣疼痛，用于確診主動脈夾層。（3）肺動脈CTA：呼吸困難伴胸痛，用于確診肺栓塞。（4）心臟磁共振/心肌活檢：有胸痛心悸癥狀、心肌標志物升高、心電圖改變（如彌漫性T 波倒置、ST 段抬高而無對應導聯的ST 段壓低、QRS 波群持續時間延長）或心臟超聲下室壁活動異常，冠脈造影或冠脈CTA 排除冠脈缺血，用于確診心肌炎。

4 鑒別診斷

首診急性胸痛一定要排除急性冠脈綜合征、主動脈夾層、張力性氣胸、肺栓塞等致命急性胸痛。除此之外，PASC-CVD 和PASC-CVS 是最可能出現的情況，但與此同時，仍需排除其他系統疾病所致的胸痛，如胸壁疾病、呼吸系統疾病、縱膈疾病和腹部臟器疾病。對于心血管醫生，需要區別患者是否有PASC-CVD，即真正的心臟病變，如心肌炎、心肌缺血、非缺血性心肌病，還是PASC-CVS，即無實質性心血管病變的相關癥狀。

（1）非心血管系統疾病 ①胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎、胸膜炎、肋骨骨折、多發性骨髓瘤、急性白血病。②呼吸系統疾病：肺栓塞、氣胸、胸膜炎、胸膜腫瘤、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。③縱膈疾病：縱膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤等。④其他：主動脈夾層、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、過度通氣綜合征、痛風等。

（2）PASC-CVD 心肌炎或心肌損傷、心包炎、新發生的或加重的因冠脈阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺動脈高壓和右心衰竭及心律失常等。

（3）PASC-CVS 體位性心動過速綜合征、慢性疲勞綜合征等[4]。

5 治療建議

5.1 非心血管系統疾病

對于非心血管系統疾病，應根據不同病因進行相應處理，并建議患者至相關專科進行治療。如肺栓塞需要吸氧、抗凝、溶栓甚至介入治療[9]；主動脈夾層需要控制血壓、心率，避免溶栓，必要時需要手術干預[10]；張力性氣胸需要胸腔閉式引流、支氣管鏡下封堵治療；胸膜炎或肋軟骨炎，可應用非甾體抗炎藥等。

5.2 PASC-CVD

對于急性冠脈綜合征以及動脈粥樣硬化心血管疾病，需判斷是否需要進入胸痛中心流程[11]，使用阿司匹林和他汀類藥物，必要時行冠脈介入治療。對于心肌炎，可遵循相關專家共識[12]，如僅有胸痛癥狀、心臟超聲及心電圖無異常者，可以門診隨訪，如合并肺炎、心包受累者，需接受激素治療。

5.3 PASC-CVS

建議逐步增加運動時間。若以心悸為主，可考慮使用β 受體阻滯劑、依伐布雷定等[13]。若以胸痛為主，在排除缺血的前提下，如為胸膜炎性質或潛在炎癥表現，可經驗性給予1～2 周非甾體類抗炎藥物和秋水仙堿；如接受非甾體類抗炎藥物治療后癥狀加重，需考慮食管炎和食管痙攣；如懷疑內皮功能異常，可嘗試非二氫吡啶類鈣拮抗劑、硝酸酯類及雷諾嗪[1]。