一例犬齒折后的根管治療

丁如欣，鄭雨欣，于 淼，曲明哲，王 雪，王 崢

（黑龍江八一農墾大學動物科技學院，黑龍江 大慶 163000）

根管治療技術（RCT）是指針對牙齒、牙髓、根尖病變的一個治療過程。通過清除根管內的壞死物質，進行適當的消毒，充填根管，以去除根管內容物對根尖周圍組織的不良刺激，防止發生根尖周病變或促進根尖周病變愈合的一種治療方法。獸醫齒科的應用在多數診療機構僅局限于洗牙環節，對齒折病例進行根管治療的應用較少，不能對患病動物牙齒進行深度治療，大多數患犬（貓）均以拔牙結束治療，隨著獸醫醫療條件、飼養主意識的提高，諸多齒科類的疾病不能僅僅以拔牙結束治療，保留牙齒的完整性、功能性的需求逐步提升。在外力的加持之下，齒折即為齒的連續性、功能性喪失[1]，常見的齒折主要以釉質折裂、簡單冠折、復雜冠折、簡單冠-根折、復雜冠-根折及根折等方式出現[2]，通常情況下齒折線不貫穿髓腔，但齒折過程中會引起髓腔內出血，后期引起牙髓炎甚至出現根尖周膿腫等情況，齒折的診斷基于視診和x 射線檢查之上。

根管治療在齒折的案例中，主要應用在牙釉質和牙本質損傷、牙髓腔完全暴露，其治療的目的在于維持牙齒的基本功能，封閉根管，使細菌不能對根尖周造成感染；而牙釉質折或裂、簡單冠折只需要簡單處理，使牙齒斷面不會對口腔黏膜造成機械性損傷即可。本文以一例犬104、404號牙齒折為案例，簡述根管治療在伴侶動物中的適應癥、應用技術及操作注意事項。

1 臨床病例

蝴蝶犬（名皮皮），3 歲，雌性（絕育），體重8.5 kg，正常免疫驅蟲，體態較胖，被毛光亮，病犬體溫39.5 ℃，心率135 次/min，呼吸35次/min，可見大量流涎，常規檢查后診斷為復雜性齒折，與主人協商后一致同意對患犬采取根管治療的方式進行治療。

1.2 根管治療的方法

1.2.1 根管預備通路 患犬經基礎檢查后無異常，開通靜脈通路，0.05%右美托咪定鎮靜，術前齒科x 射線檢查，結合視診（圖1），診斷為復雜性冠折，氣管插管，連接呼吸麻醉機，常規麻醉監護，局部注射2%利多卡因，局部麻醉。待麻醉穩定后，0.05%醋酸氯已定溶液沖洗口腔，反復沖洗104、404 號齒，局部碘伏消毒，安置橡皮障，犬齒的冠方通路位于犬齒的近中側面，在冠狀面應用高速手機開髓，當車針開通髓腔并感覺到落空感時及時停止，更換球鉆使髓腔開口處預備至喇叭狀，建立根管通路。

圖1

1.2.2 根管預備 根管預備的目的是將根管修整為平滑的錐形并去除有害的碎屑，有助于在根充階段進行全方位封閉。（1）通過根管通路，利用不同型號的K 銼（K-type files）、H 銼（Hedstrom files）及拔髓針（barbed broaches）去除牙髓。（2）利用較小型號的銼到達根尖部堅硬位置停止，利用x 線測量插入深度，并作標記，即為工作長度（圖2A）。（3）按照標準程序對根管進行成形、清創，器械按照15#-40#依次使用，每號均達工作長度。（4）多次銼平根管后，5%次氯酸鈉溶液大量沖洗，0.9%生理鹽水反復沖洗。（5）當下一個根管銼的尖端不能到達根尖時，該銼標記為做大銼，輕銼至根尖部。（6）5%次氯酸鈉溶液大量沖洗，0.9%生理鹽水反復沖洗，并用無菌吸水紙干燥根尖。

圖2

1.2.3 根管填充 （1）選擇尺寸與根管主銼相同的牙膠尖（GP），放置到根尖位置，標記位置拔出。（2）調制氧化鋅-丁香油糊劑，選擇小于牙膠尖1-2 型號的螺旋填充器填充氧化鋅-丁香油糊劑，插入標準工作長度后，向上提拉3～4 mm，順時針旋轉填充器，氧化鋅-丁香油糊劑填充根管，重復上述操作，直至糊劑不在進入根管即可。（3）將牙膠尖插入根管，放置到標記位置（放置04 錐度25#GP）。（4）用充填器垂直加壓牙膠尖，并朝向根管壁橫向加壓，壓緊主尖及封閉劑。（5）拍攝x 射線，確保根尖處被封閉劑填充（圖3A、C）。（6）用加熱后的加壓器，剪去多余的牙膠尖，采用聚羧酸鋅水門汀封閉牙冠，拍攝x 線確認根尖與牙冠完全密貼（圖3B、D）。（7）建議術后6 個月復查x 射線。

圖3

2 討論

犬貓齒折是寵物的主要牙科疾病之一，主要是由于寵物的撕咬、車禍、磕碰導致犬齒齒折（包括露髓或不露髓）。犬齒齒折后易導致牙髓炎、根尖周炎癥，繼而引起整個口腔及繼發性疾病。犬齒齒折，不論露髓或者不露髓，都建議進行根管治療。本案例描述了一只3 歲的蝴蝶犬，因交通事故面部受到沖擊導致104、404 號牙齒發生復雜性齒折。復雜性齒折是獸醫臨床較為常見的齒折方式[3]，其發病率約20%～27%，犬齒較為常見，大型犬牙冠損傷發生率（82.3%）高于中小型犬（37.5%）[4]。

復雜性齒折必須進行治療，治療不當或消極治療后期發展成為根尖周疾病，如慢性牙髓炎、壞死性牙髓炎、根尖周膿腫等，在影像學上早期表現為根尖周圍牙周韌帶間隙增大，復雜性齒折治療不積極根尖周處呈低密度陰影，取代軟組織的則為囊腫或膿腫。在本案例x 射線中可見，404 號牙齒，根尖周間隙增大，根尖可見低密度影像結構，對患犬104、404 號牙齒采取根管治療，經根管治療后，患犬表現良好，暫無并發癥的出現，建議患犬6 個月后復查X 射線。在隨后的治療中會繼續隨訪患犬，通過x 射線評價404號牙齒根尖周間隙情況，根尖周間隙若保持不變或變小且根尖周無高密度礦化物，則表示預后尚佳，若根尖周間隙范圍擴張，則說明根尖周吸收或根尖周病變發生在根管治療之后，預后不良，需要采取進一步治療措施。

Holmstrom 和Pavlica 建議齒折動物在創傷后48 h 內對成熟牙進行活髓切斷術，筆者更傾向于對此案例進行標準的根管治療術，原因在于：（1）患犬牙齒已經發育完成，兩種類型的治療方案均會導致患犬部分牙冠、牙髓的缺失。（2）保留部分牙髓患犬牙齒的健康無影響或影響不大。（3）活髓切斷術治療失敗后進行根管治療的方案，且失敗率較高。此案在進行根管治療后的優勢在于，保留了104、404 號牙齒的完整性、功能性，進一步提升患病動物的生活質量，避免了活髓切斷術失敗后再次進行根管治療的風險。

在小型犬種和貓中，根管治療局限于犬齒的應用，小型犬貓犬齒的脆弱性和解剖結構意味著根管預備是具有挑戰性的。首先，根尖解剖不適用于常規的根管預備，使得根管的徹底清創和消毒變得困難。其次，根管預備的機械技術可以顯著削弱牙本質，導致已經脆弱的牙齒容易進一步骨折，因此，當根部填充與仔細的機械清理相結合時，需要嚴重依賴化學清理。因此選擇合適的充填材料是很重要的，常用的根管充填材料是牙膠尖和密封膠水，牙膠尖由含有氧化鋅和銀添加劑的惰性橡膠組成，不粘附在牙齒的牙本質壁上，需要密封膠水來填補牙膠尖和牙本質壁之間的空隙以及任何不規則的地方，防止通過根管滲漏。

根管治療（RCT）是一種比較成熟的治療方法，但是有許多臨床獸醫仍然認為寵物牙髓問題都需要拔牙的錯誤認識，另外隨著材料學牙科器械的不斷發展，一些新型材料在寵物牙科上的應用也日新月異。Thorne S[5]等人應用牙膠尖（GP）對37 只犬實施根管填充，研究表明牙膠尖（GP）可以作為一款適合犬根管治療的填充劑，在此案例中筆者同樣采取了牙膠尖（GP）填充的手段，填充效果較佳。在一項回顧性研究分析中[6]，實驗動物為32 只貓其中37 顆犬齒有復雜的牙冠骨折，對隨機對照試驗前、后及所有隨訪檢查期間獲得的牙科X 線照片進行回顧性分析，評價牙周膜間隙是否在參考范圍內，結果顯示RCT 術后隨訪3～72 個月，在接受治療的37顆牙齒中，18 顆（49%）的RCT 成功，12 顆（32%）沒有失敗的跡象，7 顆（19%）失敗，表明RCT 是一種可行性的方法，在挽救貓牙髓疾病中具有實際性意義。

伴侶動物和人類中，RCT 的成功的預后取決于6 個變量：使用的封閉方法、與牙冠修復相關的細菌浸潤[7]、填充材料的擠壓[8]、先前存在的牙周炎[7,9]、充填時牙髓內有微生物，和牙髓腔充填不當造成的失敗。理想的根管封閉材料應具有以下9 個特性：（1）不溶于組織液；（2）與牙體硬組織有一定的豁著力；（3）收縮性小；（4）對根尖組織無刺激；（5）無滲透性；（6）有殺菌及抑菌作用；（7）不使牙著色；（8）凝固時間較長便于操作；（9）對x 線阻射且易去除。

口腔內微生物的管理是根管治療成功的關鍵因素，術前應用醋酸氯已定對口腔進行消毒處理，以達到相對無菌的狀態。醋酸氯已定是一種不含酒精的水溶液，一般建議濃度為0.2%，但要避免與口腔黏膜、眼睛的接觸[10]，以防灼傷，或稀釋濃度為0.05%可直接接觸黏膜。在此次案例中安置橡皮障，防止醋酸氯已定對口腔黏膜的灼傷，更為重要的是與口腔隔絕，避免口腔內的需氧菌和間性厭氧菌對根管內造成污染，增加根管治療失敗的風險。

綜上，根管治療在犬貓齒折的案例中是較佳的治療方案，即可保留牙齒的完整性、美觀性，同時也保留牙齒的功能性，但根管治療技術發展較快，廣大獸醫師也要加快新技術、新材料的認知，為伴侶動物提供更大的福利。