2017—2018年贛南地區(qū)兒童感染性腹瀉沙門菌血清型及耐藥性分析*

謝美燕 廖曉卿 溫婷 張楊

沙門菌是一種較常見的腸道病原菌，同時(shí)還是一種典型的食源性致病菌，其不僅易誘發(fā)急性腸炎、敗血癥，還會(huì)引起各種腸熱癥的發(fā)生，如副傷寒、傷寒等，除此之外，還是一些公共衛(wèi)生事件發(fā)生的重要誘因，如疫情、食物中毒等[1]。近年來，隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用，不合理使用抗菌藥物也越來越多見，沙門菌的耐藥狀況也越發(fā)嚴(yán)重[2]。目前細(xì)菌性腸道感染沒有有效可靠的疫苗，多通過使用抗菌藥物來進(jìn)行治療。因此，對(duì)兒童沙門菌的耐藥性規(guī)律以及血清型分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，無論是對(duì)抗感染治療的確切開展，還是實(shí)施公共衛(wèi)生監(jiān)控，均有重要價(jià)值[3]。本文對(duì)2017—2018 年贛州市婦幼保健院兒童沙門菌腸炎的血清型分布及耐藥性特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年12 月在本院住院的感染性腹瀉患兒共824 例，患兒年齡1 個(gè)月～14 歲，平均（4.78±0.62）歲，男467 例，女357 例，患兒所在地：章貢區(qū)204 例，南康區(qū)279 例，贛縣區(qū)341 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床檢查明確為感染性腹瀉；（2）資料完整；（3）均為江西贛南地區(qū)兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他胃腸疾?。ㄈ缥笣儭⑽赶⑷獾龋?；（2）致病原因非沙門菌感染；（3）先天性臟器異常。研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）分離細(xì)菌與鑒定。取適量大便，用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃公司，VITEK 2Compact 型）開展沙門菌菌株鑒定，篩選出可疑菌落，實(shí)施分離與純化，采用多種方式（如顯微鏡鏡下觀察、培養(yǎng)基觀察、生化反應(yīng)等）對(duì)可疑菌落進(jìn)行初步評(píng)估，以《沙門菌血清學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》為指導(dǎo)，明確為沙門菌，最后再用自動(dòng)鑒定儀，實(shí)施生化鑒定。（2）血清分型。明確為沙門菌后，便可實(shí)施血清學(xué)分型，實(shí)驗(yàn)的基本原理為：沙門菌抗原與沙門菌診斷血清抗體之間發(fā)生抗原抗體凝集反應(yīng)。首先將1 滴O 多價(jià)血清A-F 滴在玻片上，采用無菌接種環(huán)，取低滲營(yíng)養(yǎng)瓊脂（1%）平板上適量的菌落，與多價(jià)血清相混合，成乳液狀。搖動(dòng)、傾斜玻片，混合1 min，且對(duì)著黑暗背景觀察，如果出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，便是陽(yáng)性反應(yīng)，與此同時(shí)，于玻片的另一區(qū)域上，滴上1 滴生理鹽水，作為陰性對(duì)照，開展有目的性的凝集試驗(yàn)，參照結(jié)果對(duì)O 抗原進(jìn)行判定。以同樣方法對(duì)H 抗原相對(duì)應(yīng)的第1、2 相進(jìn)行檢查。針對(duì)H 抗原存在不凝集的菌株，或者是僅單相凝集的菌株，則于低滲營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上的菌苔邊緣取菌凝集。最后把凝集的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，形成抗原式，對(duì)照Kauffmann-White 沙門菌抗原表，檢索血清型。（3）沙門菌藥敏試驗(yàn)。圍繞所分離的沙門菌，以哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、氯霉素、氨芐西林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南等藥為對(duì)象，采用Kirby-Bauer 法開展藥敏試驗(yàn)，依據(jù)美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）手冊(cè)當(dāng)中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀。選擇英國(guó)Oxoid 公司生產(chǎn)的藥敏紙片、藥敏培養(yǎng)基MH 瓊脂。另用鼠傷寒沙門菌標(biāo)準(zhǔn)菌株（ATCC14028）實(shí)施質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，藥敏結(jié)果根據(jù)WHONET 5.6展開統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng)的結(jié)果

824 例患兒標(biāo)本當(dāng)中，檢出46 株沙門菌，檢出率為5.58%（46/824），17 株致病性大腸埃希菌，2 株彎曲菌，1 株志賀菌。2017 年檢出沙門菌21 株，2018 年為25 株。兩年沙門菌檢出情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.357，P=0.549）。

2.2 各年齡段沙門菌檢出情況

2017 年、2018 年都以1～6 歲有最高的檢出率，但與＜1 歲、7～14 歲相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.728、0.064，P=0.393、0.799；=0.042、0.032，P=0.836、0.857），見表1。

表1 各年齡段沙門菌檢出情況

2.3 沙門菌季節(jié)性分布情況

沙門菌流行存在明顯的季節(jié)性差異，2017—2018 年沙門菌均以夏季、秋季分布為主，且均高于同年春季、冬季[χ22017年（夏季與春季、夏季與冬季）=9.976、7.466，P=0.001、0.006；χ22017年（秋季與春季、秋季與冬季）=5.090、4.725，P=0.024、0.029。χ22018年（夏季與春季、夏季與冬季）=5.710、3.947，P=0.016、0.047；χ22018年（秋季與春季、秋季與冬季）=8.419、6.349，P=0.003、0.011]，同年夏季、秋季分布情況對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 沙門菌季節(jié)性分布情況[例（%）]

2.4 血清分型結(jié)果

在46 株沙門菌當(dāng)中，可將其劃分為11 個(gè)血清型。對(duì)于鼠傷寒R 型而言，其實(shí)為鼠傷寒血清型相對(duì)應(yīng)的粗造型，劃入到鼠傷寒血清型當(dāng)中，腸炎血清型、鼠傷寒為主要血清型，其在非傷寒沙門菌（NTS）中的占比＞50%，見表3。

表3 血清型分布

2.5 沙門菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

對(duì)所檢測(cè)的抗生素全部敏感的僅2 例（4.35%），耐藥性最高的是氨芐西林，復(fù)方磺胺甲惡唑次之，對(duì)第三代頭孢菌素同樣存在耐藥性情況，對(duì)亞胺培南沒有耐藥性情況，見表4。

表4 沙門菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果（%）

3 討論

腸道感染是一種多發(fā)生于兒童的感染性疾病，多由原蟲、真菌、細(xì)菌或病毒等致病，其中，細(xì)菌感染中最常見的為彎曲菌、志賀菌、致病性大腸埃希菌及沙門菌等，特別是沙門菌當(dāng)中的NTS，已經(jīng)成為兒童細(xì)菌性腹瀉的典型誘因[4-5]。隨著人們生活質(zhì)量的提高以及衛(wèi)生條件的不斷改善，乙類傳染病中的傷寒與副傷寒沙門菌已基本絕跡（本研究?jī)赡昶陂g沒有檢出），NTS 已經(jīng)成為贛南地區(qū)兒童感染性腹瀉的最常見病原菌，此結(jié)果與文獻(xiàn)[6-8]的結(jié)論相一致。NTS 血清型具有多樣性特征，通過對(duì)46 株沙門菌開展血清分析得知，無論是鼠傷寒沙門菌，還是腸炎沙門菌，都是最典型、最常見的血清型，尤其是鼠傷寒沙門菌位居首位，本研究結(jié)論與文獻(xiàn)[9-10]相關(guān)研究結(jié)論一致。但需強(qiáng)調(diào)的是，本研究結(jié)論也與部分研究的結(jié)論不同，提示NTS 感染存在地域、氣候差異性[11-12]。2017—2018 年均以1～6 歲有最高的檢出率，表明贛南地區(qū)兒童急性胃腸炎沙門菌感染的高發(fā)年齡段為1～6 歲。此外，本地區(qū)NTS 胃腸炎存在常年發(fā)病的特點(diǎn)，并且高發(fā)季節(jié)為夏秋兩季，其在2017—2018 年總發(fā)病例數(shù)中的比重最高。原因在于夏秋季氣溫高于其他季節(jié)，有著較大的空氣濕度，因而為沙門菌的快速繁殖提供了條件，此時(shí)，沙門菌等細(xì)菌更易經(jīng)多種途徑對(duì)食品造成污染[13-14]。此外，人們食用沒有經(jīng)過高溫處理過的食物也是造成此季節(jié)該病高發(fā)的主要原因[15-16]。

需要指出的是，針對(duì)感染性腹瀉兒童，濫用抗生素不僅加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)使細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，甚至引發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉[17-19]。本研究通過藥敏試驗(yàn)得知，2017—2018 年贛南地區(qū)兒童沙門菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥性較高，提示這兩種藥物不適宜兒童細(xì)菌性腸炎的經(jīng)驗(yàn)用藥。第三代頭孢菌素、氯霉素、氟喹諾酮等藥物耐藥性較低，可以根據(jù)病情合理選擇，但需指出的是，由于兒童屬于比較特殊的群體，氯霉素、氟喹諾酮類藥物對(duì)于兒童并不適用[20-21]。

綜上所述，2017—2018 年贛南地區(qū)兒童感染性腹瀉沙門菌感染常見血清型是鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、德爾卑沙門菌，對(duì)磺胺類、氨芐西林的耐藥性較高，對(duì)三代頭孢菌素耐藥性較低，臨床上需根據(jù)實(shí)際情況合理選擇抗生素以減輕細(xì)菌的耐藥性。