不同氧濃度肺復(fù)張對(duì)肺癌術(shù)患者的影響及肺部并發(fā)癥Probit歸因分析

張 敏,梁 正,李朝玉

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科,四川 內(nèi)江 641000)

肺癌是造成癌癥死亡主要原因之一,分為小細(xì)胞癌、非小細(xì)胞癌,占比為15%、85%,嚴(yán)重影響患者生活和身心健康[1-2]。其中,非小細(xì)胞癌有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌組織學(xué)亞型。相關(guān)研究[3-4]指出,對(duì)肺癌患者實(shí)施早期治療,可有效提升患者5年生存率,避免患者病情惡化。肺癌根治手術(shù)是臨床治療肺癌的可行方式,而應(yīng)用單肺通氣是輔助該手術(shù)開(kāi)展的基礎(chǔ)條件,但是單肺通氣會(huì)使動(dòng)靜脈血液混合,造成低氧血癥,加重患者肺功能負(fù)擔(dān)。臨床上,多使用純氧給健側(cè)肺部開(kāi)展通氣,但是,肺復(fù)張的過(guò)程中,大量氧氣充斥肺部,會(huì)誘發(fā)患側(cè)肺血管異常收縮,對(duì)患者肺組織造成應(yīng)急損傷,造成術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。為此,有關(guān)的控制氧氣濃度肺復(fù)張配合呼氣末正壓對(duì)肺癌根治手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響研究成為必需解決的問(wèn)題。本研究選取不同氧氣濃度對(duì)非小細(xì)胞癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響,開(kāi)展回顧性研究,且本地區(qū)無(wú)相關(guān)報(bào)道。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年8月—2022年8月我院采用肺癌根治手術(shù)單側(cè)的208例非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象,開(kāi)展回顧性分析,根據(jù)基線資料的可比性及氧濃度的不同應(yīng)用劃分為觀察組124例和對(duì)照組84例,2組在性別、年齡、手術(shù)部位、吸煙史、飲酒史等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①2組符合非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡≥18歲;③資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②并發(fā)嚴(yán)重腸道、肝腎、心肺疾病患者;③并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能疾病患者;④手術(shù)禁忌患者;⑤嚴(yán)重精神病患者。

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通道,密切監(jiān)測(cè)血氧、血壓、心率、體溫等臨床體征,依次應(yīng)用靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6～1.0 mg/kg。吸氧去氮5 min后置入合適型號(hào)支氣管導(dǎo)管,插管完成和改側(cè)臥位后分別用電子軟鏡確認(rèn)支氣管導(dǎo)管位置,行患側(cè)超聲引導(dǎo)下切口平面胸椎旁神經(jīng)阻滯,單次注入0.5%羅哌卡因20 mL。術(shù)中采用1%～3%七氟醚、瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·h-1靜-吸復(fù)合麻醉,間斷靜脈給予羅庫(kù)溴銨0.2～0.4 mg/kg,維持麻醉。觀察組在患者吸痰后膨肺,將呼吸機(jī)吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration O2,FiO2)調(diào)至30%,而后以手控通氣為主,根據(jù)患者肺復(fù)張情況,以15～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)調(diào)節(jié)患者氣道壓力,時(shí)間為10～30 s。通過(guò)胸腔鏡觀察患者肺復(fù)張充盈后,將FiO2調(diào)節(jié)至80%,呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)為6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)至術(shù)畢。對(duì)照組將FiO2調(diào)節(jié)至30%,剩余操作與觀察組一致。

表1 2組基線資料

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組臨床指證、并發(fā)癥情況及并發(fā)癥影響因素分析。肺功能分級(jí):輕度障礙:最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積(forced expiratory volume in one second,FEV1) 60%～69%;中度障礙:FEV1 40%～59%;重度障礙:FEV1<40%。同時(shí),比較2組肺功能和氧合指標(biāo)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。并發(fā)癥種類數(shù)稀有事件的發(fā)生概率因素采用泊松回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床指征情況 觀察組瑞芬太尼用量、羅庫(kù)溴銨用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、住院時(shí)間均要低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組臨床指征情況

2.22組肺功能情況和氧合指數(shù)情況 治療前,2組肺功能、氧合指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組肺功能、氧合指數(shù)均高于治療前,觀察組肺功能、氧合指數(shù)均要高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3、圖1、圖2。

2.32組并發(fā)癥及其影響因素分析 2組肺部感染、肺不張、吸入性肺炎比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組胸腔積液、并發(fā)癥種類數(shù)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 2組肺功能情況和氧合指數(shù)情況

圖1 治療后2組肺功能指標(biāo)3D聯(lián)合成效圖

表4 2組并發(fā)癥情況

2.4肺部并發(fā)癥種類數(shù)的影響因素 以肺部并發(fā)癥種類數(shù)(0=1種,1=1～3種)作為因變量,以“分組(即不同氧濃度,觀察組=0,對(duì)照組=1)、性別(女性=0,男性=1)、吸煙史(無(wú)=0,有=1)、高血壓(無(wú)=0,有=1)、手術(shù)部位(左肺上葉=0,左肺中葉=1,左肺下葉=2,右肺上葉=3,右肺中葉=4,右肺下葉=5)、飲酒史(無(wú)=0,有=1)、糖尿病(無(wú)=0,有=1)、冠心病(無(wú)=0,有=1)、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)(Ⅰ級(jí)=0,Ⅱ級(jí)=1,Ⅲ級(jí)=2)、肺功能狀態(tài)(無(wú)=0,輕度=1,中度=2,重度=3)、年齡(連續(xù)變量)、體重指數(shù)(連續(xù)變量)、手術(shù)時(shí)間(連續(xù)變量)、麻醉時(shí)間(連續(xù)變量)、術(shù)中血量(連續(xù)變量)、皮質(zhì)醇(連續(xù)變量)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortico tropic hormone,ACTH)(連續(xù)變量)、生長(zhǎng)激素(連續(xù)變量)、瑞芬太尼用量(連續(xù)變量)、羅庫(kù)溴銨用量(連續(xù)變量)、住院時(shí)間(連續(xù)變量)、FEV1(連續(xù)變量)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)(連續(xù)變量)、最大通氣量(maximum ventilatory volume/minute,MVV)(連續(xù)變量)、氧合指數(shù)(連續(xù)變量)作為自變量”,納入到廣義估計(jì)方程的泊松概率回歸分析,結(jié)果得到,影響肺部并發(fā)癥種類數(shù)的因素有分組(不同氧濃度)、吸煙史、飲酒史、高血壓、手術(shù)部位、糖尿病、肺功能狀態(tài)、ASA分級(jí)、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血量、皮質(zhì)醇、ACTH、瑞芬太尼用量、FEV1、MVV、氧合指數(shù)。見(jiàn)表5。

表5 并發(fā)癥種類數(shù)泊松概率回歸參數(shù)表

3 討 論

單肺通氣作為肺癌根治手術(shù)的輔助方式,雖然利用手術(shù)視野、促進(jìn)患側(cè)肺分泌物流向健側(cè),但是會(huì)誘發(fā)應(yīng)激損傷、低血氧等病理學(xué)損傷,最終造成肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。有效控制肺部并發(fā)癥的發(fā)生是提升肺癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量,增加5年存活率的關(guān)鍵所在[10-11]。本研究通過(guò)比較高濃度和低濃度氧氣對(duì)臨床指證及該類術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的影響,結(jié)果顯示,2組的臨床指證是存在差異的,高濃度組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、住院時(shí)間等均要高于低濃度組,這可能與高濃度氧氣肺吸入會(huì)增加患者肺功能負(fù)擔(dān),誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),為了減少手術(shù)時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng),會(huì)增加瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨麻醉劑量,延長(zhǎng)麻醉時(shí)間,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

出于臨床研究的考慮,著重加強(qiáng)肺部并發(fā)癥的種類數(shù)研究,一般研究中多以單一并發(fā)癥的總數(shù)進(jìn)行比較,而臨床多以單一患者多種并發(fā)癥同時(shí)存在,分析并發(fā)癥種類數(shù)更具臨床指導(dǎo)價(jià)值,同時(shí),將并發(fā)癥種類數(shù)的發(fā)生作為典型稀有事件看待,符合統(tǒng)計(jì)學(xué)泊松回歸分析的要求,為此,本研究將應(yīng)用泊松回歸分析探究影響肺部并發(fā)癥種類數(shù)的概率回歸分析。結(jié)果而言,觀察組并發(fā)癥種類數(shù)要低于對(duì)照組,這與患者臨床指征相關(guān)。通過(guò)泊松概率回歸分析,表示影響肺部并發(fā)癥種類數(shù)的發(fā)生因素有基礎(chǔ)條件(吸煙史、飲酒史、年齡、肺功能狀態(tài)、糖尿病、ASA分級(jí))、治療條件(不同氧濃度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血量、手術(shù)部位)、應(yīng)激反應(yīng)(皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、ACTH)、麻醉?xiàng)l件(瑞芬太尼用量),具體而言,一是基礎(chǔ)條件。基礎(chǔ)條件是從患者機(jī)體物質(zhì)條件出發(fā)而言的,吸煙、飲酒對(duì)肺組織有損傷,通過(guò)手術(shù)這種損傷會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大,進(jìn)而增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);年齡越大,肺順應(yīng)性減弱,免疫能力下降;合并糖尿病患者存在自身免疫異常,且此類患者有內(nèi)分泌紊亂;肺功能狀態(tài)反映患者術(shù)前肺功能情況,越會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥分風(fēng)險(xiǎn);ASA分級(jí)反應(yīng)患者麻醉耐受性問(wèn)題,耐受性不強(qiáng),會(huì)增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而影響術(shù)后肺部并發(fā)癥。二是治療條件。治療條件是從手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、給氧含量等多個(gè)方面進(jìn)行闡述的,說(shuō)明患者術(shù)后康復(fù)依賴于治療條件的好壞。氧濃度越高,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越劇烈,麻醉藥物用量隨之增加,手術(shù)時(shí)間增加[12-13]。三是應(yīng)激反應(yīng)。由于氧濃度增加,患者機(jī)體氧氣吸收能力(肺通氣/灌注)會(huì)嚴(yán)重失調(diào),導(dǎo)致血管劇烈收縮,嚴(yán)重影響神經(jīng)功能,造成神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌的失調(diào),誘發(fā)皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等水平的增加,同時(shí),會(huì)影響血液中的血氧飽和度(上限不應(yīng)大于95%),超過(guò)會(huì)增加患者酸中毒等癥狀,加重應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),增加肺部損傷,延長(zhǎng)了住院時(shí)間[14-15]。為此,控制合理的氧療是提升患者預(yù)后的重要措施。四是麻醉?xiàng)l件。瑞芬太尼作為臨床常見(jiàn)麻醉藥物,隨著用量的增加,雖然有減緩咽喉應(yīng)激反應(yīng)和咳嗽應(yīng)激反射的優(yōu)點(diǎn),但是會(huì)抑制交感神經(jīng)興奮,延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間,這對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)中樞、臟器功能恢復(fù)有損害作用,為此,有效控制瑞芬太尼的用量,也是保障肺癌術(shù)后良好預(yù)后的關(guān)鍵。五是肺功能情況(FEV1、MVV0和氧合指數(shù)情況。FEV1是最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積,而MVV 主要表示肺通氣功能的儲(chǔ)備程度,體現(xiàn)肺組織彈性、各種氣道阻力等,兩者反映肺功能運(yùn)作的強(qiáng)弱,其數(shù)值越大,患者肺功能運(yùn)作越好。當(dāng)患者肺功能下降時(shí),反映患者肺功能通氣障礙,從而增加術(shù)后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。為此,臨床上應(yīng)該注重對(duì)肺癌患者開(kāi)展心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn),一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,避免呼吸衰竭的發(fā)生。氧合指數(shù)是反映治療中患者器官組織獲取氧氣的重要指標(biāo),氧合指數(shù)小于300 mmHg,則提示肺呼吸功能障礙,很明顯,2組治療前氧合指數(shù)均處于較低水平,治療后顯著提升,且觀察組高于對(duì)照組,換言之,氧合指數(shù)下降,患者呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加,誘發(fā)肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)概率增加。當(dāng)然,由于本研究屬于單中心研究,結(jié)果可能存在偏移,還需多中心、大樣本進(jìn)一步佐證。

綜上所述,低濃度給氧肺復(fù)張對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)、肺部并發(fā)癥種類數(shù)發(fā)生率均要低于高濃度給氧,而通過(guò)泊松概率回歸分析,肺癌手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的影響因素主要來(lái)源于基礎(chǔ)條件、治療條件、麻醉?xiàng)l件和應(yīng)激反應(yīng),臨床需加以重視。