原發性皮膚隱球菌病一例

王立程 陳東科 朱 雄 林于金 鐘 山 何呂芬

海南省三亞市人民醫院中心實驗室,海南三亞,572000

隱球菌病(cryptococcosis)是由隱球菌(cryptococcus)引起的一種亞急性或慢性真菌病。隱球菌是一種條件致病真菌,可侵犯免疫低下人群的組織和臟器,主要累及中樞神經系統、肺部、皮膚和骨骼,亦可經血行播散至全身各臟器[1-3]。本文報道1例原發性皮膚隱球菌病的診療過程,以期提高臨床醫生及微生物檢驗技術人員對該類疾病的認識,并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

1.1 現病史 患者,女,76歲。于2021年12月1日首次入院。患者15天前無明顯誘因右前臂及手背出現紅、腫、熱、痛,無畏寒、發熱,無咳嗽、咳痰,無胸悶、氣促,無腹痛、腹脹、腹瀉,無右上肢活動受限,起病后自行包草藥治療,(具體藥物不詳),紅腫癥狀未改善,5天前到當地衛生院就診,給予抗感染、輸液治療(具體藥物不詳),癥狀未見明顯好轉,并逐漸加重,紅腫明顯,右前臂和手背皮膚有破潰。 伴右上肢活動受限。診斷考慮:1.右前臂、右手背皮膚軟組織感染伴缺損;2.高血壓2級高危組;3.蜂窩性組織炎;4.雙肺慢性炎癥;5.主動脈粥樣硬化;6.低蛋白血癥;7.電解質紊亂(低鉀低磷低鎂);8.繼發性血小板增多;9.輕度貧血。

1.2 既住史 既往有高血壓病史1年,收縮壓最高160 mmHg,未規律口服降壓藥,未監測血壓。

1.3 體格檢查 體溫:36.5℃,脈搏:97次/分,呼吸:20次/分,血壓:159/80 mmHg,體重:41 kg,身高:148 cm。 發育正常,營養不良,消瘦,神志清晰。雙肺呼吸音清,未聞及濕性啰音。皮膚科查體:右前臂腫脹明顯,皮膚潮紅,塊狀風團(圖1a),右前臂遠端6 cm處可見一破潰,大小約2.0 cm×1.0 cm,可見膿性分泌物滲出(圖1a),皮溫高,輕壓痛,右前臂活動受限,右前臂末端血供尚可,右手握拳受限。查體患者身體其他部位皮膚完整性好。

圖1 1a:患者入院時右前臂皮損;1b:右上肢傷口擴創+VSD負壓吸引手術治療后;1c:治療14天后皮損明顯好轉;1d:患者行游離植皮手術治療;1e:治療60天后,患者皮損基本愈合

1.4 實驗室檢查 白細胞7.20×109/L,中性粒細胞百分含量81.5%; 肝功能、血清電解質無異常,超敏C反應蛋白65.78 mg/L, 血清淀粉樣蛋白A 87.8 mg/L,白介素23.40 pg/mL。

2 病原學檢查

患者入院后行右上肢傷口擴創和真空負壓封閉引流手術(VSD負壓吸引術)治療(圖1b)。留取擴創手術中的膿液進行涂片檢查、細菌培養及真菌培養。膿液涂片革蘭染色,鏡下可見大量酵母樣真菌孢子,菌體外周有莢膜包繞,菌體呈紫色正圓形、大小不一,符合隱球菌鏡下形態學特征[1,3](圖2a、2b)。留取血清樣本進行隱球菌莢膜多糖抗原檢測(CrAg antigen laeral flow assays,CrAg LFA),結果為陽性(圖3)。取皮損處膿液接種于沙氏瓊脂培養基,35℃培養3天后可見酵母樣菌落生長,呈乳白色,取其菌落進行飛行時間質譜(MALDI-TOF MS)鑒定為新生隱球菌(圖4),置信度為99.9%。

圖2 2a:右手臂膿液涂片檢查隱球菌形態(箭頭示);2b:膿液真菌培養菌落形態(箭頭示) 圖3 血清隱球菌莢膜抗原實驗陽性

圖4 飛行時間質譜結果

3 藥敏實驗

目前美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institude ,CLSI)沒有隱球菌藥敏折點的判斷標準。只有流行病學折點(Epidemiologic cutoff value,ECV),根據EVC可將隱球菌分為野生型(沒有獲得耐藥)和非野生型(有獲得性耐藥)。該菌株藥敏結果(表1)。藥敏結果顯示氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均為野生型。

表1 患者新型隱球菌藥敏結果

4 臨床治療情況

入院后行右上肢傷口擴創+VSD負壓吸引手術治療,予靜脈滴注氟康唑200 mg/d和口服氟康唑 150 mg/d。7d后創面逐漸縮小,部分結痂無滲出液,治療14 d后皮損明顯好轉,感染得以控制(圖1c)。隨后行游離植皮手術治療(圖1d)。出院后繼續予口服氟康唑 150 mg/d,連續給藥60天后皮損基本愈合(圖1e)。

5 討論

臨床微生物檢驗在臨床抗感染疾病中具有重要地位,對臨床在感染性疾病的診斷、用藥、治療和療效評估等方面具有指導作用[4,5]。

隱球菌是一種廣泛分布于自然界,如土壤,鴿子或者其它鳥類糞便中,菌體具有厚莢膜,是一種重要的條件致病菌。人體吸入后會導致原發性肺部感染,繼而播散至中樞神經系統、骨骼和皮膚等。由血源播散引起的皮膚軟組織感染,稱為繼發性皮膚隱球菌病[6]。常引起免疫缺陷的患者感染,特別是艾滋病患者[7]。隱球菌也會經皮膚接觸或肺吸入感染免疫力正常的人群[8,9]。 隱球菌引起的皮膚感染臨床表現為傳染性軟疣樣帶有臍凹的損害,有時伴有皮膚潰瘍、化膿、壞死和蜂窩組織炎等臨床癥狀[10]。直接接觸隱球菌引起的皮膚軟組織感染,稱為原發性皮膚隱球菌病[11]。

隱球菌的分離培養較其他常見病原菌生長緩慢,且臨床表現不典型,很容易造成誤診、漏診[12]。流行病學史對隱球菌病的初診很重要,有接觸史的患者要首先進行隱球菌的排查。本例患者居住在農村,家有養殖雞、鴨等動物,在無明顯誘因下出現右前臂紅腫熱痛,皮損、風團樣,出現糜爛、潰瘍,伴有淡紅色黏稠膿液和組織性蜂窩炎等的癥狀。結合涂片形態學檢查、真菌培養CrAg-LFA及質譜結果,明確診斷為皮膚隱球菌病。隱球菌引起的皮膚感染多為繼發性感染、原發性皮膚感染罕見;大部分是先由肺部感染引起、再經過血流播散到皮膚組織引起的感染[13]。本研究病例無免疫功能受損,肺部影像學表現為普通的慢性炎癥,不具有隱球菌感染的影像學表現,排除中樞神經、骨骼等全身感染,故考慮原發性皮膚感染。

Belda等[10]報道了一例80歲男性患者,右前臂損傷后發生的原發性隱球菌皮膚感染,氟康唑治療5個月后皮膚損傷愈合。Belda等[10]強調免疫功能正常的患者發生原發性皮膚隱球菌感染很罕見,但老年人免疫功能低下,較容易感染。雷小英等[6]報道了一例無基礎疾病的67歲女性患者,被污染的秸稈劃傷后發生的原發性隱球菌皮膚感染,墨汁染色示菌體莢膜不明顯,可能感染的是莢膜突變株,因侵襲力弱而沒有發生播散,唑氟康唑治療60天后皮損基本愈合。目前已知的隱球菌種屬超過70個,致病菌主要是新生隱球菌。新生隱球菌按血清學分為 A、B、C、D及AD型,我國以A型多見[14]。Chung等[15]在沒有播散性感染的貓鼻部發現新型隱球菌B-4551 型,此菌株四肽重復序列基因(CCN1)缺失賴氨酸殘基,導致菌株于37℃生長受損;重新引入CCN1后,溫度耐受性和毒力恢復,引起小鼠致死性全身性感染,證明了原發性皮膚隱球菌病的發生,與菌株基因及局部皮膚組織的生長條件有關。不同類型隱球菌病抗感染治療方案存在差異,隱球菌感染診治專家共識[16-18]推薦: 皮膚隱球菌病可使用氟康唑 200～400 mg,1次/d 抗真菌治療1～3個月。本病例為原發性皮膚隱球菌感染,參考皮膚隱球菌病診療指南,入院確診隱球菌感染后予靜脈滴注氟康唑 200 mg/d和口服氟康唑 150 mg/d,治療7 d后創面逐漸縮小,部分結痂脫落,治療14 d后皮損明顯好轉,感染得以控制,隨后行游離植皮手術治療。出院后繼續予口服氟康唑 150 mg/d,連續給藥60 d后皮損基本愈合,治療方案有效。有條件的實驗室應該進行隱球菌的藥敏試驗,以防耐藥菌株造成的經驗治療失敗及常規經驗治療療效不佳時的備選治療方案用。

綜上所述,微生物形態學涂片檢查有助于病原菌鑒別,并對特殊標本和重要感染性疾病起到的快速指導臨床經驗用藥的作用[19]。如果同時有 CrAg-LFA檢測結果的加持,發初步診斷報告就更有信心。標本直接涂片鏡檢、CrAg-LFA檢測結果,能夠把報告時間從接收標本至診斷隱球菌感染,整個反饋過程用時不超過一小時,大大縮短了檢測周轉時間(turn-around time,TAT)。再一次證明微生物形態學在快速診斷感染性疾病的診斷具有良好的應用價值,實現隱球菌病的快速、合理、個體化診治,以提高患者生存質量。