綜合性醫院14例麻風診治回顧分析

許經綸 許功軍 蘭燕琴 解 凡 趙文軍 劉冬梅

金華市第五醫院,浙江金華,321000

我院自2011年成為浙江省麻風定點診治醫院以來,共收治14例麻風患者,為進一步鞏固麻風防治成果,現將10年期間診治的所有病例進行回顧分析,以期在麻風的診治中進一步提高醫護人員對該疾病的認識,減少誤診,預防麻風畸殘的發生,提高麻風患者的生活質量。

1 臨床資料

1.1 一般情況 14例患者是2012年5月30日至2022年6月20日期間我科門診收治患者,根據麻風病診斷標準[1],屬臨床及實驗室確診病例。14例病例中,男9例(64.3%),女5例(35.7%),確診年齡24～66歲。籍貫:貴州10例,云南1例,安徽1例,湖南1例,金華1例。文化程度:文盲1例,小學4例,初中7例,高中1例,大學1例。職業:13例為外來務工農民。發病病程最短0.75個月,最長2年,平均(12.0±6.9)個月。

1.2 臨床表現 14例患者中伴有麻木感7例(50%),其中有1例麻木感出現在全身紅斑結節1年后;無麻木感者7例(50%),其中以瘙癢感就醫者2例。14例患者中有1例患者首發癥狀為眉毛全脫,之后再出現全身斑疹。皮疹表現上見紅斑10例(71.4%),結節11例(78.6%),斑塊11例(78.6%),丘疹4例(28.6%),浸潤6例(42.9%),潰瘍3例(21.4%),色素斑1例(7.1%)。

1.3 神經損害 伴有多條神經損害者6例(42.9%),神經粗大者6例(42.9%),其中伴尺神經損害4例(28.6%),伴腓總神經損害3例(21.4%),伴耳大神經損害3例(21.4%),伴橈神經損害1例(7.1%)。畸殘狀況方面全脫眉3例(21.4%),半脫眉5例(35.7%);右足下垂1例(7.1%);無畸殘損害5例(35.7%)。

1.4 查菌與臨床診斷 查菌1+～6+,診斷界線類偏結核樣型(BT)2例,(14.3%);診斷中間界線類(BB)1例(7.1%);診斷界線類偏瘤型(BL)6例(42.9%);診斷瘤型(LL)5例(35.7%)。誤診疾病多為濕疹12例(85.7%)、多形紅斑2例(14.3%)、紅斑綜合征1例(7.1%)、結節性癢疹1例(7.1%)、皮肌炎1例(7.1%)、蕁麻疹1例(7.1%)。

1.5 氨苯砜HLA*1301位點篩查與治療情況 所有患者均給予聯合化療成人多菌型方案,利福平600 mg每月一次,氯法齊明300 mg 每月一次,氯法齊明50 mg/d,氨苯砜100 mg/d,療程24個月(2015年之前)或12個月(2015年之后),均在院外自行服藥治療,每月至門診隨訪。14例患者中氨苯砜HLA*1301篩查陽性2例(14.3%),其中1例治療前未行氨苯砜HLA*1301篩查,聯合化療2個月后出現剝脫性皮炎、肝功能損傷,收入院進行支持治療好轉,后期剔除氨苯砜繼續完成療程治療。藥物不良反應方面,聯合化療后20天有1例(7.1%)患者出現血三系急劇下降。

1.6 麻風反應方面 患者每月定期至門診隨訪,進行神經檢查、眼科檢查、手足感覺檢查、神經功能檢查、皮疹查體、肝腎功能檢查,每半年進行組織液查菌,及時發現麻風反應。期間發生I型麻風反應3例(21.4%),1例(7.1%)診斷時發生,1例(7.1%)橈神經粗大,出現于服藥后2個月,1例(7.1%)發生在不規則治療3年后;發生II型麻風反應2例(14.3%),其中1例(7.1%)發生在服藥4個月后,出現虹膜睫狀體炎,1例(7.1%)發生在治療完成4個月后,皮疹表現為全身新發紅斑結節,皮疹表面潮濕,右下肢外側皮膚疼痛,可及腓總神經粗大;發生混合型麻風反應1例(7.1%),發生在服藥1個月后,表現為全身散在紅色結節性紅斑,伴脫屑,輕度觸痛;無麻風反應者8例(57.1%)。

2 組織病理特點

14例患者真皮內均有以泡沫細胞及組織細胞為主的炎細胞浸潤(圖1a)。其中表皮正常3例,表皮萎縮變薄10例(圖1b);表皮增生、皮突延長1例(圖1c)。炎細胞在真皮內彌漫性浸潤8例,結節狀浸潤6例,與表皮間形成“無浸潤帶”12例。病變累及真皮淺層1例(圖1d),真皮淺中層4例(圖1e),真皮全層7例(圖1f),真皮及皮下組織2例(圖1g)。伴有嗜酸性粒細胞浸潤1例(圖1h),并可見平滑肌、毛囊及汗腺受累(圖1i～1k)。抗酸染色陽性,部分可見菌團(圖1l、1m)。

圖1 1a: 真皮內見泡沫細胞及組織細胞為主的炎細胞浸潤(HE,×100);1b:表皮萎縮變薄、皮突消失(HE,×100);1c:表皮增生、皮突延長(HE,×100);1d:病變累及真皮淺層,表皮下方可見“無浸潤帶”(HE,×40);1e:病變累及真皮淺中層(HE,×40);1f:病變累及真皮全層(HE,×40);1g:病變累及真皮及皮下組織(HE,×40);1h:伴有嗜酸性粒細胞浸潤(HE,×200);1i:侵犯平滑肌(HE,×40);1j:侵犯毛囊(HE,×200);1k:侵犯汗腺(HE,×200);1l:可見紅染的棒狀桿菌(油鏡)(抗酸染色,×400);1m:可見菌團(油鏡)(抗酸染色,×400)

3 討論

麻風是由麻風桿菌引起的一種慢性傳染病,主要侵犯皮膚和外周神經,治療不及時,可造成眼、面、手、足部發生不可逆性損害,使患者生活和勞動能力降低,嚴重者生活不能自理[1],早診斷早治療可以預防畸殘的發生。麻風診斷根據病史和臨床表現:①有皮損并有淺感覺障礙及閉汗或有一麻木區;②周圍神經干或皮支神經粗大;③皮損或組織切片內查到麻風桿菌;④病理組織中見特異性病變。具體參照WS291-2018診斷標準,根據流行病學史、臨床表現,結合實驗室檢查(皮膚涂片檢查AFB和組織活檢的麻風病特異性病理改變)等,進行綜合分析,及時、準確地做出診斷[2]。

在14例回顧性病例中,金華本地1例(7.1%),其余病例均來自省外,與本地區外來流動人口大有關,其中貴州省病例10例(71.4%),9例為農民務工人員,提示當地貴州外來務工人口相對較多。在一項浙江省1995-2020年麻風流行特征分析中,亦提示金華大市域范圍近十年新發麻風病例中87.50%為省外流動人口[3]。而貴州省在2012-2018年期間仍有387例新發麻風患者[4],當地需加強云貴川外省務工人員的疑似病例排查,做到早發現,減少誤診率。

麻風的臨床表現有淺感覺障礙,但因患者自我感覺上的差異,很多患者并不是以麻木感為主訴。此次回顧性研究中有50%病例不是以麻木主訴就診,有2例以瘙癢為主訴,而瘙癢是過敏性疾病的特征性癥狀,導致很多病例誤診為濕疹。麻木的淺感覺異常,也不一定與皮疹同時發生,本次回顧性研究中,有一例在全身散發斑疹一年后才出現麻木感。所以麻木感的診斷不能單純依賴患者主訴,當出現反復不愈的斑疹特別是有空洞區的皮疹時,需進一步做感覺功能檢查[2],進行皮膚痛、觸及溫度覺檢查鑒別確認。

麻風可伴有多條神經損害,此次回顧性研究中多侵犯尺神經、腓總神經、耳大神經、橈神經。在一項貴州省麻風高殘疾相關影響因素分析中發現神經損傷頻率最多的是尺神經311例(80.36%),其次為腓總神經176例(45.48%)[4]。而腓總神經損傷晚期易出現垂足畸殘,在一項江蘇揚州、泰州及東臺11個縣(市)院內、外存活的麻風現癥患者調查中,麻風垂足的患病率為15.7%,單垂足的患病率為13.62%[5]。筆者統計我院麻風病例中有1例患者單足下垂,伴有腓總神經損害,其足下垂的發病率為7.1%;而此次回顧研究中腓總神經損害病例有3例,提示我們只要早發現早治療,即便出現了腓總神經損害,亦能早期預防足下垂畸殘的發生。

表1 臨床基本信息

眉毛脫落是麻風的特異性表現,此次回顧性研究中全脫眉3例(21.4%),半脫眉5例(35.7%),有1例患者首發癥狀為眉毛全脫,之后再出現全身斑疹。提示我們在排查麻風可疑癥狀時,可以將脫眉作為重點查體項目,發現脫眉,可局部刮取組織液進行抗酸染色排查[2]。

此次回顧性研究中皆為多菌型病例,診斷以瘤型(35.7%)及界限類偏瘤型(42.9%)為主,因皮疹多形性,部分患者以瘙癢為主訴,容易誤診為過敏性疾病如濕疹等。提示我們臨床過程中,發現長期不愈的皮疹,要考慮麻風可能,不能因為瘙癢主訴而排除麻風診斷,可進行組織液查菌或皮膚病理活檢進一步鑒別。

治療上主要采用氨苯砜、氯法齊明、利福平MDT聯合化療,已有多項研究證實易感基因HLA-B*1301等位基因與口服氨苯砜誘發氨苯砜超敏反應綜合征有關[6],HLA-B*1301等位基因陽性人群口服氨苯砜后易出現一組以發熱、皮疹、肝損害、黃疸、淋巴結病及溶血性貧血為主要表現的綜合征,嚴重者可致死。此次回顧性研究中有2例出現血三系降低、剝脫性皮炎、肝功能損傷等藥物不良反應,提示我們在麻風的聯合化療前要注意氨苯砜HLA*1301位點篩查,我省自2014年底開始實施氨苯砜HLA*1301位點篩查[3],其中篩查出1例麻風患者氨苯砜HLA*1301等位基因陽性,有效避免了氨苯砜超敏反應綜合征的發生。

麻風反應是由于機體免疫平衡紊亂導致對麻風桿菌抗原發生的急性超敏反應。一項在全國麻風病防治管理信息系統(LEPMIS)的山東省病例回顧研究中,2006-2020年期間登記并終審通過的完成聯合化療(MDT)病例314例,發生麻風反應43例(13.7%)[7]。此次研究中麻風反應6例(42.9%),1例(7.1%)發生在不規則治療3年后,1例(7.1%)發生在治療完成4個月后,MDT治療過程中發生4例(28.6%),高于山東省的麻風反應發生率。提示麻風患者在治療前、治療期間、治療結束后都可能出現麻風反應,我們要注意觀察局部皮疹是否突然出現紅腫熱痛,橈神經、尺神經、正中神經、腓總神經是否突然出現腫脹疼痛,眼結膜是否突然出現充血。

麻風的組織病理方面,結核樣型麻風表皮可正常或增生,隨著免疫功能的差異麻風病分型出現界線類偏結核樣型、中間界線類、界線類偏瘤型、瘤型,表皮可出現破壞、萎縮,表皮下“無浸潤帶”逐漸由狹窄變明顯。真皮內表現為以泡沫細胞及組織細胞為主的炎細胞浸潤,個別可出現嗜酸性粒細胞,病理閱片時需與過敏性疾病或其他炎癥性疾病相鑒別。真皮內炎癥細胞浸潤模式可為結節狀或彌漫性浸潤,結節狀浸潤模式主要出現在結核樣型、中間界線類偏結核樣型、中間界線類麻風,彌漫性浸潤模式主要出現在中間界線類、界線類偏瘤型、瘤型麻風;炎癥細胞可累及真皮淺中深層及皮下組織。此次回顧性研究以彌漫性浸潤為多,占8例(57.1%),結節狀浸潤6例(42.9%),浸潤累及真皮全層為多,占比50%。同時,炎癥細胞可侵犯神經及毛囊,神經束出現洋蔥皮樣外觀,臨床表現為脫發、脫眉。抗酸染色菌量由結核樣型到瘤型逐漸增多,菌量較多時可出現菌團表現。

通過回顧近10年我院診治的麻風病例臨床與病理,提示我們麻風雖然處于低流行狀態,但還是存在零星散發狀態,要提高意識。我院每年平均門診量在23萬人次,10年期間曾發現有14例患者,所以在臨床中有長期不愈的斑疹,要及時排查麻風。麻風的臨床表現不一定以麻木為主訴,有部分患者以瘙癢為主訴,故而在瘙癢性疾病的診治中不能忽視麻風的排查。麻風排查可行皮膚組織液查菌或斑疹處皮膚活檢,必要時可行麻風PCR篩查排除,保證早發現、早治療。麻風確診后要及時行氨苯砜HLA*1301位點篩查,預防聯合化療后氨苯砜綜合征及其他不良反應的發生。麻風治療前、治療期間、治療后要注意麻風反應的發生,若發生麻風反應要及時應用醋酸潑尼松龍片、雷公藤多苷片、沙利度胺片等,防止畸殘的發生,提高患者生活質量。