飲酒和代謝相關因素對代謝性脂肪肝發生重度纖維化的影響

姜佳楠，鞏 艷，劉唯正，張大旭，呂文平

1 解放軍總醫院第一醫學中心肝膽胰外科學部，北京 100853；2 解放軍總醫院第二醫學中心健康醫學科，北京 100853

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的全球患病率為32.4%，是一種表現為全身代謝紊亂的進展性疾病[1]。隨著其患病率的上升，學者們亟需一套陽性標準來重新命名和診斷脂肪肝[2]。在此背景下，基于20年的觀察，有國際專家小組建議將代謝相關脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)作為一個更合適的術語來描述與代謝功能障礙相關的肝病，以便為臨床試驗設計和藥物開發提供信息[2-3]。美國、英國、澳大利亞和日本等國家普遍認為MAFLD 在識別重度纖維化的脂肪肝患者時更為實用[4-7]。但可能導致肝發生重度纖維化的因素，如飲酒和代謝合并癥等，國內外的研究較少。飲酒對MAFLD 發生重度纖維化的影響目前存在爭議，日本一研究指出，即使輕微飲酒，也會導致MAFLD 受試者肝纖維化指標惡化[4]。而美國的一次大數據調查研究表明，飲酒組與不飲酒組的FIB-4 評分無統計學差異[5]。這一研究的前提是MAFLD 定義不考慮患者是否飲酒，而NAFLD允許患者輕微飲酒[8]。Yamamura 等[4]證實了日本受試者中，幾乎所有超重/肥胖患者至少合并有一項代謝風險異常，與瘦/正常體質量MAFLD 患者之間的重度纖維化患病率無統計學差異。一項針對韓國體形-代謝表型與重度肝纖維化關系的研究也支持此結論[9]。這說明代謝性因素可能會對MAFLD 的纖維化進程產生影響，但目前對此研究較少。本研究通過對比不同飲酒習慣的體檢者纖維化評分和肝功能，判斷在這項大型(n=36847)隊列研究中，飲酒對MAFLD 患者發生重度纖維化的影響；探討中國人群中代謝性因素對MAFLD重度纖維化的影響。

資料與方法

1 資料來源 本研究提取了2011年1月-2021年12月解放軍總醫院體檢中心53106 例中國體檢者的數據。本研究設計為單中心回顧性分析，已得到解放軍總醫院倫理委員會審查批準(S2022-720-01)。納入標準：(1)年齡18～70 歲；(2)體檢者需接受彩色多普勒超聲檢查和問卷調查。排除標準：(1)重復體檢；(2)體檢信息不完整。在篩查患者基本信息后，排除10516 例(19.8%)重復體檢者、3927 例(7.4%)問卷信息不完整者、1420 例(2.7%)缺乏血小板計數者、46 例(0.1%)空腹血糖數據不完整者、187 例(0.4%)缺乏肝功能指標者和163 例(0.3%)缺乏飲酒信息者。最終納入36847例體檢者信息(圖1)。其中包含2702 例(5.1%)乙肝病毒感染患者和254 例(0.5%)丙肝病毒感染患者。

圖1 MAFLD 各亞組及其合并不同種類代謝異常的患病率MAFLD 各亞組合并代謝異常的患病率，用FIB-4 指數評價顯著肝纖維化[MAFLD 各亞組的患病率：超重/肥胖(77.1%，n=10 543)、瘦/正常體質量(6.1%，n=838)、T2DM (1.3%，n=174)、超重/肥胖+T2DM (15.5%，n=2 117)]Fig.1 Prevalence of MAFLD subgroups and their combined different types of metabolic abnormalities The prevalence of MAFLD subcombinations and metabolic abnormalities were evaluated by FIB-4 index (Prevalence in each MAFLD subgroup:overweight/obese [77.1%,n=10 543],lean/normal weight [6.1%,n=838],T2DM [1.3%,n=174],overweight/obese +T2DM [15.5%,n=2 117])

2 相關定義及診斷標準 (1)代謝性脂肪肝：基于有組織學(活檢)，成像或血液生物標志物證實肝脂肪堆積(肝脂肪變性)及以下3 個條件之一，即超重/肥胖、2 型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)或患者體內代謝失調的證據(至少存在兩種代謝風險異常)。代謝性脂肪肝中的代謝失調證據：亞洲男女腰圍≥90/80 cm；血壓≥130/85 mmHg或特殊藥物治療；血漿三酰甘油≥1.70 mmol/L或特殊藥物治療；男性的血漿高密度膽固醇<1.0 mmol/L，女性的血漿高密度膽固醇<1.3 mmol/L或特殊藥物治療；糖尿病前期(即空腹血糖5.6～6.9 mmol/L，或餐后2 h 血糖7.8～11.0 mmol 或糖化血紅蛋白5.7%～6.4%)；穩態模型評估-胰島素抵抗評分≥2.5；血漿高敏C 反應蛋 >2 mg/L[2]。(2) APRI 指數和FIB-4 評分及重度肝纖維化的判定：APRI 指數是衡量肝病嚴重程度的一種簡單、有效的指標。APRI 指數公式：(AST/ULN) × 100/PLT (109/L)，其中AST 是血清肝酶水平，ULN 是AST 的正常值上限，PLT 是血小板計數，APRI≥2判定為重度纖維化[10-11]。FIB-4 評分是國際上公認的一種用于評估慢性肝病患者肝纖維化程度的方法，公式：FIB-4=年齡 × AST/PLT × √ALT，其中AST、ALT 分別是血清天冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶水平，PLT 是血小板計數，FIB-4指數≥1.3 判定為重度纖維化[12]。

3 研究方法及內容 (1)脂肪肝的超聲診斷：采用彩色多普勒超聲診斷脂肪肝[13]。所有檢查均使用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，配備C5-1凸陣探頭，采取腹部模式，由10 名經過專業系統培訓的肝超聲技師完成。將探頭(1.0～5.0 MHz)置于受檢者的腹部肝區，進行多切面掃查。超聲診斷脂肪肝的標準參考Hamaguchi 等[14]的研究，根據內部回聲強度、分布和密度，呈現肝的結構、形態，提示肝的健康狀態，觀察其肝在體積大小、形態、邊 界、包膜等方面的特征。符合以下超聲圖像特征者診斷為脂肪肝。肝內部回聲：肝腎對比度增加，近場高回聲(彌漫性點狀)，遠場回聲弱(光點稀疏)；肝形態：肝緣變鈍，肝增大；肝內管狀結構：顯示不清晰；肝右葉包膜、橫膈：回聲不清晰、不完整[13-14]。分別由腹部超聲經驗超過5年的3 名肝病學家診斷超聲檢查結果，雙方經核對后，結果一致的記錄為最終結果，結果不一致時，請上級醫師會診或討論后達成一致，記為最終結果。(2)肝纖維化分級：脂肪肝疾病的嚴重程度用纖維化階段來描述，可分為輕度、中度、重度和肝硬化[14]，由于重度纖維化是MAFLD 患者不良結局的主要決定因素[15]，本研究只涉及重度。(3)分組設計及分析：將體檢人群分為MAFLD 組和非MAFLD 組，比較兩組各項生化指標及重度纖維化的患病率。亞組分析將MAFLD 分為超重/肥胖組、瘦/正常體質量組、T2DM 組、超重/肥胖合并T2DM 組，比較各組重度肝纖維化患病率。將MAFLD 分為不飲酒組(0 g/d)和輕度飲酒組(<20 g/d，在定義NAFLD 的閾值內)[4,16]，比較兩組重度肝纖維化患病率。

4 統計學分析 使用SPSS 26.0 和R 軟件進行統計分析。本研究連續變量均為偏態數據，以Md(IQR)表示，分類變量以例數(百分比)表示。連續變量的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，分類變量的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。Logistic回歸模型確定與MAFLD 重度肝纖維化相關的獨立關聯因素[17]。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 MAFLD 組與非MAFLD 組一般情況比較 共納入36847 例體檢者，MAFLD 患病率37.1%(13672/36847)，平均年齡47.9 歲，男性占84.0%(11478/13672)，非MAFLD 占62.9%(23175/36847)，平均年齡46.8 歲，男性占56.1%(13001/23175)。FIB-4評分顯示MAFLD 發生重度纖維化的比例為15.4%(2103/13672)。見表1。

表1 MAFLD 的基本特征Tab.1 Basic characteristics of the MAFLD patients

2 不飲酒與輕度飲酒MAFLD 患者肝功能和重度纖維化比較 輕度飲酒組占13.3%(1 821/13672)，平均年齡48.8 歲，男性占93.0%(1694/1 821)，不飲酒組占41.3%(5651/13672)，平均年齡49.0 歲，男性占64.9%(3666/5651)。輕度飲酒組發生重度纖維化比例較高(FIB-4：14.2%vs16.5%，P=0.009)。見表2。

表2 MAFLD 中少量飲酒者(＜20 g/d)與不飲酒者肝功能異常比較(例，%)Tab.2 Comparison of liver function in MAFLD subjects who drank less than 20 g/day compared with non-drinkers (n,%)

3 不同MAFLD 組的代謝異常特征 MAFLD 亞組患病率分析顯示，超重/肥胖組占77.1%(10543/13672)，有代謝失調的瘦/正常體質量組占6.1%(838/13672)，2 型糖尿病組占1.3%(174/13672)，超重/肥胖加2 型糖尿病組15.5%(2117/13672)。大腰圍患病率在超重/肥胖組中為85.2%。高三酰甘油血癥患病率在2 型糖尿病組中為67.8%，在超重/肥胖加2 型糖尿病組中為73.0%，在瘦/正常體質量的代謝失調組中為70.2%，高三酰甘油血癥是三組的主要代謝異常(圖1)。

對合并不同數量代謝異常的MAFLD 患者進行分析，結果顯示只有2%的超重/肥胖MAFLD患者沒有代謝異常；98%至少伴發一種代謝異常。與沒有其他代謝異常的患者相比，存在代謝異常的超重/肥胖MAFLD 的重度纖維化患病率顯著增加[(0)不合并其他代謝異常組vs(15.2%)合并一項代謝異常組，P＜0.001]，瘦/正常體質量患者至少合并兩項代謝異常。見表3。

表3 不同BMI 組MAFLD 合并不同數量代謝異常的各亞組重度肝纖維化的患病率(例，%)Tab.3 Incidence of severe liver fibrosis in different BMI MAFLD subgroups with different number of metabolic abnormalities (n,%)

4 MAFLD 的風險因素分析 單因素分析結果發現，年齡≥48 歲的男性體檢者，既往有飲酒、糖尿病、高血壓、高三酰甘油血癥、HDL 異常，腰圍大，與罹患MAFLD 顯著相關(P＜0.001)。

多因素分析：將單因素分析中呈現顯著的部分指標/因素納入Logistic 回歸模型，見表4。由其知，男性(OR=1.808，95%CI：1.541～2.121，P<0.001)、高齡(OR=1.151，95%CI：1.142～1.16，P<0.001)、飲酒(OR=1.167，95%CI：1.046～1.301，P=0.006)、大腰圍(OR=1.187，95%CI：1.025～1.376，P=0.022)、高三酰甘油血癥(OR=1.165，95%CI：1.045～1.299，P=0.006)、異常的高密度脂蛋白(OR=1.16，95%CI：1.043～1.289，P=0.006)及糖尿病(OR=1.155，95%CI：1.007～1.324，P=0.040)與MAFLD 患者發生重度肝纖維化獨立關聯。

表4 MAFLD 顯著纖維化的獨立危險因素Tab.4 Independent factors associated with significant fibrosis in MAFLD

討 論

本研究中，MAFLD 患者占體檢者的37.1%，符合亞洲平均水平[18]。對本組體檢人群分析顯示，與不飲酒患者相比，有飲酒習慣但不酗酒的MAFLD 患者(1～59 g/d) ALT、AST 及GGT 異常的患病率較高，FIB-4 評分肝重度纖維化比例更高。隨后降低可攝入乙醇的閾值，對比輕度飲酒組(<20 g/d)與不飲酒組后發現，輕度飲酒組發生重度肝纖維化的比例較高，因此在本組人群中即便輕微飲酒也會影響纖維化進程。同樣，日本的單中心觀察性隊列研究也證實了即使輕微飲酒也會導致肝纖維化指標惡化，因此建議MAFLD 患者限制飲酒[4]。美國人群的調查結果也顯示，有飲酒史的MAFLD 患者相比無飲酒史的患者肝酶水平更高，飲酒過量組的APRI 評分顯著高于未飲酒過量組[5]。另有研究作為證據支持顯示，乙醇肝毒性的機制比簡單的脂肪堆積更復雜，肝脂肪變性的存在似乎會放大乙醇的肝毒性，代謝功能障礙的存在與輕度飲酒對晚期肝纖維化風險間存在相互作用[19]。

92.5%的MAFLD 患者超重或肥胖，98%超重/肥胖患者除糖尿病外，至少另有一個代謝功能障礙，以大腰圍和高三酰甘油血癥最常見；所有瘦/正常體質量患者至少合并兩項代謝異常。共識小組提出，若患者既不超重/肥胖，也不合并糖尿病，則至少存在兩種代謝風險異常是MAFLD 的標準，我們的結果證明了定義的有效性。

本組體檢人群中，存在代謝異常的超重/肥胖MAFLD 患者與無其他代謝異常的患者相比，重度肝纖維化患病率顯著增加(0vs15.2%，P＜0.001)。針對MAFLD 重度肝纖維化進行風險因素分析，發現代謝合并癥(大腰圍、高三酰甘油血癥、異常的高密度脂蛋白及糖尿病)是導致MAFLD 發生顯著纖維化的獨立危險因素，這與日本的調查結果基本一致[4]。研究表明，糖尿病是NAFLD 進展為肝硬化的最強代謝因素，其他代謝因素，包括高脂血癥、肥胖和高血壓，也是NAFLD 肝硬化的重要危險因素[20-21]。

比較瘦/正常體質量的MAFLD 與超重/肥胖組重度肝纖維化的比例，差異無統計學意義，與日本學者的研究結果一致[4]。韓國體形-代謝表型與顯著纖維化關系的研究顯示，非肥胖的代謝綜合征人群與肥胖組表現出相似程度的肝組織學嚴重程度[9]。這表明應考慮代謝健康狀況而不是過度關注體質量指數的重要性。

本研究的局限性在于，用超聲這種非侵入性方法診斷脂肪肝患者的重度肝纖維化。但已有證據表明，超聲是評估臨床環境中肝硬化的較好的工具[22]，對于晚期纖維化的鑒定，FIB-4 是比較準確的方法，適合作為初級衛生保健環境中的一線工具[12]。此次調查是針對中國人群的一項單中心研究，其結果是否具有代表性還需進一步驗證，值得一提的是，雖為單中心調查研究，但體檢人群來自全國各地，而且數據量較大，這在一定程度上平衡了單中心的缺陷。

綜上，合并有代謝異常的MAFLD 重度肝纖維化的風險相比不合并其他代謝異常者顯著增加。導致MAFLD 發生重度纖維化的獨立危險因素有男性、高齡、飲酒、代謝合并癥(大腰圍、高三酰甘油血癥、異常的高密度脂蛋白及糖尿病)。即使輕微飲酒也會導致肝纖維化加重，因此建議MAFLD 患者謹慎攝入乙醇。另外，MAFLD 可與其他慢性肝病的病因共存，如“MAFLD 加HBV/適度飲酒”，可以通過這種命名來精確評估不同亞型患者的特征[2]。這提示我們，著眼于不同亞型MAFLD 的特定特征進行研究，可能是進行個性化治療的第一步[23]。學者們應進一步探討術語變化的合理性與局限性，結合本次研究結果，充分利用代謝性脂肪肝每個亞型獨特的代謝功能障礙，通過保健指導，或開發針對性治療的新藥物來實現該疾病的有效管理。

作者貢獻姜佳楠：研究設計，病例收集，數據整理，統計分析，論文撰寫；鞏艷：數據整理，統計分析；劉唯正：病例收集，數據整理；張大旭：病例收集，數據整理；呂文平：課題設計，研究指導，論文修改。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數據共享聲明在我們的研究中產生的數據將由通信作者提供給任何合格的研究人員，Email：lvwenping301@126.com。