早期腦結(jié)核瘤誤診為肺炎1 例

鄧?yán)模笫孜模瑥堅?斌，楊福兵，陳禮剛,4，李祥龍,4

1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州 646000；2 西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，四川瀘州 646000；3 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州 646000；4 四川省神經(jīng)外科臨床研究中心，四川瀘州 646000

1 病例資料 患者女，48 歲，因“發(fā)熱、頭暈15 d”于2019年6月10日收入西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科。患者體溫波動在36.5～39℃，呈不規(guī)則發(fā)熱，CT 平掃可見雙側(cè)肺炎表現(xiàn)，顱腦CT未見異常(圖1A，圖1B)。痰涂片和痰培養(yǎng)結(jié)果顯示鏈球菌陽性，抗酸桿菌陰性，血液結(jié)核分枝桿菌蛋白芯片檢測為陰性。遂予頭孢菌素抗菌治療2 周，發(fā)熱癥狀部分緩解，體溫波動在36.5～38℃，發(fā)熱頻率降低，但肺部CT 掃描無明顯改善(圖1C)，患者要求出院。

圖1 第1 次入院時影像學(xué)檢查

患者因“劇烈頭痛伴四肢無力”于2019年8月29日再次入院，收入西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉、體質(zhì)量減輕等表現(xiàn)，否認近期旅行和相關(guān)疾病接觸史。體格檢查提示頸項強直試驗可疑陽性，未見其他異常體征。腦部CT 示雙側(cè)大腦半球多發(fā)低密度病灶，腦增強MRI 示雙側(cè)大腦及小腦半球多發(fā)小于1 cm的環(huán)形強化病灶(圖2A，圖2B)。肺部CT 掃描仍示輕度間質(zhì)病變(圖2C)。患者體溫36.5℃，脈搏103/min，血壓135/104 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率20 次/min。反復(fù)痰涂片、痰培養(yǎng)未提示抗酸桿菌或其他細菌感染。人體寄生蟲免疫檢測、免疫缺陷病毒檢測均未見異常。血常規(guī)：白細胞5.15 × 109/L，中性粒細胞比率70%，嗜酸性粒細胞比率0.2%；血紅蛋白13.7 g/dL；血小板278 × 109/L。葡萄糖5.54 mmol/L；血清總蛋白74.6 g/L，血清白蛋白42 g/L；尿白細胞0～2/高倍視野。腰椎穿刺腦脊液檢查：顱內(nèi)壓>32 cmH2O，腦脊液-葡萄糖3.76 mmol/L；蛋白質(zhì)0.732 g/L；白細胞70 × 106/L；隱球菌試驗陰性。腦脊液的Xpert mtb/rif 基因檢測未檢出結(jié)核分枝桿菌。患者拒絕腦活檢，初步診斷為顱內(nèi)感染合并肺部感染，再次據(jù)經(jīng)驗給予頭孢菌素抗菌治療。同時予以甘露醇靜脈滴注降低顱內(nèi)壓等處理。

圖2 患者再次入院時影像學(xué)表現(xiàn)

患者頭痛、精神狀態(tài)日益惡化。用藥第7 天患者陷入昏迷，右側(cè)瞳孔固定散大，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)=6 分。急診顱腦CT 顯示雙側(cè)大腦半球多發(fā)病灶伴周圍彌漫性腦水腫、腦疝(圖3A)。行右側(cè)開顱減壓、腦活檢術(shù)。術(shù)后第1 天患者意識改善(GCS=13 分)，顱腦CT 示顱內(nèi)高壓已緩解(圖3A)。病理檢查(HE 染色)為典型的干酪性肉芽腫(圖3B)，qPCR 結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌陽性，最終確診為腦結(jié)核瘤(brain tuberculosis，BTB)。

圖3 開顱減壓術(shù)前后，顱腦CT 表現(xiàn)及活檢結(jié)果

術(shù)后給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療。治療兩周后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和意識障礙，頭顱MRI 示右側(cè)額葉同一環(huán)形強化病灶比治療前的直徑增大(圖4A)，而肺部炎癥卻明顯好轉(zhuǎn)(圖4B)。隨即靜脈加用地塞米松治療，3 d 后癥狀改善。患者在抗結(jié)核治療3 周后出院，之后在神經(jīng)外科門診每月隨訪1 次。該患者在化療6 周后，腦部增強MRI 顯示結(jié)核結(jié)節(jié)開始縮小(圖4C)，4 個月后結(jié)核結(jié)節(jié)幾乎消失(圖4D)。2021年5月11日最后一次隨訪時，神經(jīng)系統(tǒng)查體：患者意識清醒，四肢肌力5 級，肌張力正常，完全恢復(fù)正常生活。

圖4 抗結(jié)核后，腦、肺的影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論 目前，腦結(jié)核的診斷仍依賴于臨床癥狀(包括頭痛、嘔吐、發(fā)熱和體質(zhì)量減輕)、神經(jīng)影像學(xué)檢查、腦脊液分析、結(jié)核分枝桿菌檢測和病檢[1-2]。然而，由于腦結(jié)核癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，且非常見疾病，所以大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師對該病經(jīng)驗欠缺。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，包括肺、泌尿系統(tǒng)、腸、腹膜等，以肺部結(jié)核最為常見。由于血供豐富的緣故，腦結(jié)核瘤多位于大腦半球、小腦半球，位于腦干的病變較少見。腦結(jié)核瘤以單個病灶多見，只有15%～25%表現(xiàn)為多發(fā)病灶。本報道中的病例以發(fā)熱、頭痛為主要癥狀，肺部CT 有炎癥性表現(xiàn)，符合繼發(fā)于肺結(jié)核的腦結(jié)核瘤病的臨床特點。因此，尋找結(jié)核的原發(fā)病灶，進一步明確診斷是治療的第一步，多學(xué)科聯(lián)合治療(multidisciplinary therapy，MDT)[3]，特別是傳染科和呼吸科的參與，能更快明確病因，使診療流程變得高效。

腦結(jié)核瘤病灶位于腦實質(zhì)，無論單發(fā)或多發(fā)病灶，在病灶周圍均會出現(xiàn)水腫，因此顱內(nèi)壓增高是必然，最常見的臨床癥狀為頭痛、發(fā)熱，查體可能表現(xiàn)為腦膜刺激征陽性。腦脊液是非手術(shù)條件下能獲得的重要病理標(biāo)本，常可提示顱內(nèi)壓力升高，白細胞和蛋白升高，結(jié)核分枝桿菌檢測陽性，也可能是其中某一種指標(biāo)陽性。頭顱CT 常表現(xiàn)為低密度病灶影，頭顱增強MRI 表現(xiàn)為均勻環(huán)狀強化灶，形狀規(guī)則，中心有液化灶。影像學(xué)表現(xiàn)與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)寄生蟲感染、多發(fā)腦膿腫相似[4]。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者一般無發(fā)熱癥狀，頭顱增強MRI 表現(xiàn)為瘤體實質(zhì)增強，而非環(huán)狀增強。顱內(nèi)寄生蟲感染也可表現(xiàn)為發(fā)熱，顱內(nèi)高壓癥狀，但寄生蟲免疫檢測可見陽性，增強MRI 無明顯囊壁強化，可見寄生蟲囊內(nèi)有點狀頭節(jié)影。多發(fā)腦膿腫可有發(fā)熱，腦膜刺激征陽性，但病理活檢不會出現(xiàn)結(jié)核桿菌陽性，診斷性抗結(jié)核治療效果不明顯，增強MRI 顯示膿腫壁厚，可見子母環(huán)征象，這與腦結(jié)核瘤不同。本病例在第2 次入院后，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與以往報道的腦結(jié)核瘤一致。但該患者在第1 次住院期間，腦結(jié)核瘤處于早期階段，除頭暈外，未表現(xiàn)出其他典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)特征，缺少MDT 診療手段，無神經(jīng)科醫(yī)師參與治療，以至于患者在出院后的2 個月期間未進行神經(jīng)科及頭顱MRI 密切隨訪，導(dǎo)致病程延長，未得到及時治療。因此，對于結(jié)核病或懷疑結(jié)核病的患者，凡是出現(xiàn)癥狀的系統(tǒng)，相應(yīng)科室醫(yī)師均應(yīng)參與MDT 治療，可能會更有利于疾病的快速診療，避免延誤患者病情。除此之外，根據(jù)報道，對于無法獲得病理標(biāo)本但高度懷疑結(jié)核的病例，可予以診斷性抗結(jié)核治療，這也是結(jié)核診治手段之一[2,5-6]。

腦結(jié)核瘤作為結(jié)核病之一，目前仍主張藥物治療，大多數(shù)病例在正規(guī)抗結(jié)核治療后，病灶均會縮小直至消失[7-8]。本病例隨訪發(fā)現(xiàn)，在化療6 周后，病灶開始縮小，治療4 個月后結(jié)核灶幾乎消失。對于無法確診，或診斷性治療效果不明顯，或顱內(nèi)高壓危及生命的病例，開顱活檢或減壓手術(shù)是可選擇的方案[9-10]，本病例正是通過該方式完成了診療的關(guān)鍵一步。

綜上所述，BTB 罕見，MDT 和診斷性抗結(jié)核治療在該病診治中非常重要，希望本病例的失敗經(jīng)驗，可使臨床醫(yī)師進一步認識該疾病。

作者貢獻李祥龍、鄧?yán)摹⒌笫孜模嚎傮w構(gòu)思，撰寫初稿；李祥龍、楊福兵、陳禮剛、鄧?yán)模簩徸x和修訂；張原雪、王斌、刁首文：數(shù)據(jù)整理。